汪 斐 吕建华
(湖南省常德市第一人民医院消化内科，常德市 415000)
【摘要】目的探讨胃镜下组织胶治疗胃静脉曲张的临床价值。方法对41例确诊为门静脉高压并胃静脉曲张的患者行胃镜下组织胶注射治疗，观察止血效果、再出血率、并发症及术后感染等情况。结果40例止血成功，术后2个月有效率92.68%(38/40)，术后6个月有效率92.50%(37/40)。术后疑似肺栓塞死亡1例，术后2个月内致死性大出血死亡2例，术中大出血中转外科手术治疗1例，术后并发感染5例。结论胃静脉曲张组织胶注射止血疗效肯定，近期止血疗效显著。
【关键词】胃静脉曲张;组织胶;内镜
上消化道出血是常见并危及生命的急症，是导致住院与死亡的主要疾患之一［1］，而肝硬化合并上消化道出血是临床最常见的危急症，具有反复发作性［2］。对肝硬化胃食管静脉曲张破裂出血患者死亡风险有较大影响的独立预后指标有胃镜诊疗和出血程度等［3］。随着内镜止血技术的进步，肝硬化门脉高压性消化道出血的病死率明显降低［4］。我院对41例胃静脉曲张患者注射组织胶治疗，现报告如下。
1.1 临床资料 选取2014年7月至2016年5月我科收治的41例经内镜下组织胶注射治疗的胃静脉曲张患者。其中，男27例，女14例，年龄24～73岁，单纯胃静脉曲张7例，其余34例均合并不同程度食管静脉曲张。参照Sain胃静脉曲张分类法分类，GOV-Ⅰ型 8例，GOV-Ⅱ型18例，GOVⅢ型8例，IGV 7例。所有患者术后均予以奥曲肽静脉泵入。
1.2 器械与方法 Olympus Q 260电子胃镜，组织胶为康派特医用胶(北京康派特医疗器械有限公司)，注射针为23G硬化剂注射针(德国MTW Endoskopie)。胃静脉曲张组织胶注射时先于注射针内注入50%葡萄糖排气，根据曲张静脉大小从较薄弱或有红色征处进针，采用“三明治法”注射，即“50%葡萄糖+组织胶+50%葡萄糖”法，如曲张静脉团较大则分点注射。每注射1点换用1副注射针，以防组织胶阻塞针管，注射完毕后针头缩进针管内，用针鞘顶推局部血管团以判断是否硬化完全，如局部仍质软，说明组织胶不够，予以适当补注组织胶。合并重度食管静脉曲张者，组织胶注射胃底静脉团后，再行食管静脉曲张套扎术。术后常规使用左氧氟沙星或头孢二代预防性抗感染治疗。
1.3 观察指标 所有病例观察术前WBC，术后有无发热，以及观察治疗后1个月、2个月和6个月止血率、再出血率及并发症发生情况，同步观察组织胶排胶情况。
1.4 疗效判定标准 参照中华内镜学会2004年昆明胃静脉曲张疗效判定标准。显效:团状或结节状变为索条状并缩小达50%以上或消失;有效:胃静脉曲张有所缩小，但缩小不到50%。活动性出血的疗效判定，术后72 h无新的出血证据，患者一般情况明显好转。
2.1 临床疗效 41例患者中，40例止血成功，止血率97.56%。1例患者术中大出血致视野不清，中转外科手术治疗。40例组织胶注射成功患者1个月内未出现再出血，2例2个月内出现致死性大出血;3例术后2个月后出现血红蛋白进行性下降，大便潜血阳性，予以抑酸、护胃及输血等治疗后好转，大便潜血转阴。
2.2 曲张静脉改善有效率 术后2个月有效38例，有效率92.68%，术后6个月，有效37例，有效率92.50%，显效12例，显效率30.00%。
2.3 组织胶排胶及相关不良反应 1例患者术后3 h后因呼吸衰竭死亡，考虑系组织胶致肺栓塞所致。3例患者术中出现一过性胸痛，但未见氧合下降等情况。3例患者术后3个月仍未排胶，1例术后6个月仍未排胶，其余36例均1个月内逐渐排胶。术后48 h内出现发热者5例，其中血培养阳性3例。出现术后腹痛者1例，经对症处理后好转。
胃静脉曲张为门脉高压症的严重并发症之一，其两年的出血发生率约25%［5］。胃静脉曲张出血占静脉曲张出血的20% ～30%［6］。由于胃静脉曲张的血流比食管静脉快，血管团比食管静脉粗大，所以采用套扎术治疗胃底静脉曲张难以套扎血管团，且套扎环脱落时易发生致死性大出血。因此，胃静脉曲张首选内镜下组织胶注射。组织胶是一种水样固化物，与血液接触数秒后立刻发生聚合反应，从液态转化为固态，从而堵塞静脉腔达到止血作用［7］。
本组组织胶治疗胃静脉曲张止血率97.56%，术后2个月总有效率为92.0%，术后6个月的总有效率90.00%，说明该项内镜治疗技术胃静脉曲张破裂出血可有效止血。其中2例患者术后2个月内发生致死性大出血，可能与曲张静脉团血流压力较高、血流速度快、组织胶注射量相对不足有关［8］，故导致排胶后大出血。有1例术中大出血致术野不清，中转外科手术，可能与曲张静脉团压力较高，且注射时注射针推得过远，导致静脉团变形，以致抽针后针眼未被固化的组织胶完全封堵而大出血。其中1例术后3 h后呼吸衰竭死亡，可能系肺栓塞所致。组织胶最严重的并发症是异位栓塞，而肺栓塞最常见［9，10］。所以，在行胃静脉曲张组织胶注射前，应对患者进行多层螺旋CT门静脉及侧支血管成像，但因该患者系急性出血的内镜下止血，故术前未行门静脉系统CT血管成像以了解是否存在较大分流通道。本组中有3例患者术前行多层螺旋CT门静脉及侧支血管成像，发现有不同程度的胃肾或脾肾分流，术中注射组织胶时每注射一点均出现一过性胸痛，但未出现血氧饱合度下降情况，分析胸痛原因系小范围肺栓塞的可能性大。研究发现，曲张静脉血流速度越快，注射速度越慢，用量越大，越容易产生异位栓塞［11］。50%葡萄糖联合组织胶注射或硬化剂联合组织胶注射比注射碘化油联合组织胶注射的栓塞发生率更低，但有待更多的研究进一步证实。
肝硬化患者免疫力低下，组织胶注射过程中可能出现菌血症，比较多见的是发热、剑突下疼痛及脓毒血症等。本组中术后感染5例，均出现术后发热，其中3例血细菌培养阳性，其感染原因可能是局部注射创面和排胶口附着细菌后入血引起的［12］，使用抗生素及PPI抑酸后症状缓解，因此术中无菌操作非常重要，应尽量避免医源性感染。本组有1例术后出现剑突下疼痛，予以止痛、对症等处理后好转，分析原因可能为进针较深导致少量组织胶进入黏膜下组织所致。
本研究结果表明，胃静脉曲张组织胶注射术止血疗效肯定，尤其近期疗效显著，再出血率低，安全性较高，其长期预后尚须进一步观察研究。
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【中图分类号】R 573.2
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575(2017)01-0114-02
DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.01.38
(收稿日期：2016-10-22
修回日期：2016-12-19)
作者简介：汪斐(1976～)，男，硕士，副主任医师，研究方向:消化系统疾病。
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