黄立冬 吴玉英* 黄伟容 刘媛媛
(广西壮族自治区人民医院妇科，南宁市 530021)
【摘要】目的 比较宫颈上皮内瘤样病变(CIN)行宫颈锥切术后或全子宫切除术后病理结果与术前阴道镜下宫颈多点活检病理结果及两种术式的治疗效果。方法 对收治的72例CIN患者进行回顾性分析，采用自身对照法比较宫颈在阴道镜下多点活检与宫颈锥切术后或全子宫切除术后的病理检查结果。结果 72例患者中有51例行宫颈锥切术，其中有28例CIN Ⅲ术后病理分级与术前阴道镜下多点活检结果一致，符合率为72.50%，锥切术后有1例由CINⅡ升级为CIN Ⅲ，总的升级率为3.92%；锥切术前、术后CIN Ⅱ、CIN I病理结果一致的分别有1例和5例，因此总符合率66.67%；锥切术后病理分级降级：CIN Ⅲ级11例，CIN Ⅱ级3例，CINⅠ级1例，降级率为29.41%。本组有21例患者因患者个人因素、无生育要求或合并其他疾病等直接行全子宫切除术。子宫切除术后病理结果与术前病理分级相符合共11例CIN Ⅲ级，1例CIN Ⅱ级，1例CINⅠ级，因此CIN Ⅲ级的符合率和总符合率分别为57.89%和61.90%。两种术式的术前术后病理结果在CIN Ⅲ级符合率、总符合率、总升级率和总降级率方面，均无统计学差异(P>0.05)。所有患者随访6～12个月，均未见复发。结论 对于宫颈上皮内瘤样病变，选择全子宫切除术或宫颈锥切术，其对术前病理结果的影响不大，两种术式都是宫颈上皮内瘤样病变患者的合理选择。
【关键词】宫颈上皮内瘤样病变；宫颈锥切术；阴道镜
随着阴道镜的广泛使用及宫颈细胞学检查的普及，近年来宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)患者有年轻化的趋势而且发病率有所上升。CIN是宫颈癌的连续发展过程，宫颈癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤，仅次于乳腺癌，位居第二[1]。因此早期诊断及治疗CIN可降低宫颈癌的发病率。在阴道镜下宫颈多点活检或宫颈锥切术是目前广泛应用于宫颈CIN或宫颈癌的早期诊断的方法。本文对72例CIN患者进行研究分析，现报告如下。
1.1 临床资料 观察对象为2015年1月至12月在我院门诊行阴道镜检查且病理结果提示CIN的72例住院患者，年龄16～68岁，平均年龄41.29岁，平均孕次为3.5次，平均产次为1.7次。72例患者门诊阴道镜活检病理结果提示CINⅠ级7例，CIN Ⅱ级共7例，CIN Ⅲ级共58例，其中50例无任何症状，体检后发现CIN，另外22例为有症状就诊。主要临床症状为腰骶胀痛、白带增多并异味、接触性阴道出血或阴道不规则出血、经期长伴痛经等。72例患者中宫颈光滑35例，轻度糜烂15例，中度糜烂16例，重度糜烂6例，部分患者伴有宫颈肥大、那氏囊肿及息肉等症状。
1.2 CIN的诊断 72例患者均行宫颈液基细胞学检查，提示为意义未明确的不典型鳞状细胞或低度鳞状上皮内瘤变或高度鳞状上皮内瘤变，甚至见癌细胞，在阴道镜检查指引下取活检：患者月经干净3～7 d，月经后无性行为、无阴道疾病治疗、化验白带常规排除有阴道炎，用醋白试验或碘实验后，阴道镜下在醋白区、碘阴性等可疑病变区域行多点活检，如阴道镜下无可疑区域就常规宫颈3、6、9、12点鳞柱细胞交接出行多点活检，病理结果提示有CIN改变。
1.3 治疗方法
1.3.1 宫颈锥切术 在月经干净3～7 d入院，常规术前检查及术前准备，无手术禁忌症。在手术室给予静脉复合麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，暴露宫颈，在宫颈间质注射稀释的垂体后叶素6 u或催产素10 u，在宫颈表面涂2%的碘伏显示病灶界限，在碘不着色区域外0.5 cm处进行手术，锥形切除宫颈组织，深度约2.5 cm，缝合止血创面并宫颈成形，标本于12点处用缝线标识，术中送快速病理检查，如初步病理结果无需扩大手术范围，常规阴道填塞纱布压迫宫颈创面，术后48 h取出纱布。
1.3.2 全子宫切除术 对无生育要求且不同意宫颈锥切术而要求直接行子宫切除术、CIN伴有子宫附件疾病的、宫颈原位癌等21例患者行全子宫切除术或加双附件切术。
1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行数据分析。计数资料的比较采用χ2检验，以P<>
2.1 多点活检病理诊断与宫颈锥切术后病理学诊断的比较 本组研究72例，其中51例行宫颈锥切术(其中3例切缘阳性，行全子宫切除术，病理结果均未再升级)：宫颈锥形切除术后的病理结果有29例是CIN Ⅲ，其中有28例与术前阴道镜下多点活检结果一致，符合率为72.50%。1例宫颈CIN Ⅲ级的患者锥切术后病理升级为宫颈癌ⅠA1期，锥切术后CIN Ⅱ升级为CIN Ⅲ级有1例，总的升级率为3.92%；锥切术前、术后 CIN II、CINⅠ病理结果一致的分别有1例、5例，因此总符合率66.67%；锥切术后CIN病理结果与术前比降级情况：CIN Ⅲ降级为CIN Ⅱ级的4例、CIN Ⅰ级的6例、慢性宫颈炎的1例，CIN Ⅱ降级为CINⅠ级的2例、降级为炎症的1例，CINⅠ级降级为炎症的1例，降级率为29.41%。见表1。
表1 阴道镜宫颈活检与宫颈锥切术的 病理结果比较 (n)
炎症CINⅠCINⅡCINⅢ及原位癌宫颈浸润癌阴道镜检病理结果065400宫颈锥切后病理结果3135291(ⅠA1期)
2.2 多点活检病理诊断与直接子宫全切术病理学诊断的比较 本组有21例患者入院后完善术前检查，无手术禁忌症，直接行经腹或腹腔镜下全子宫切除术。其中有9例因合并子宫肌瘤，6例是50岁以上的宫颈癌高发病年龄的患者，另外6例患者在40～50岁，均有恐癌症，强烈要求子宫切除术。子宫切除术后病理结果与术前病理相符合11例CIN Ⅲ级，1例CINⅡ级，1例CINⅠ级，因此CIN Ⅲ级的符合率和总符合率分别为57.89%、61.90%；仅有1例术前为CIN Ⅲ级，子宫切除术后的病理是宫颈癌ⅠA1期，总升级率4.76%；子宫切除术前术后病理结果降级分别是CIN Ⅲ级降为CINⅡ级的3例、CINⅠ级的2例、炎症1例，CIN Ⅱ级降CINⅠ级的1例，病理结果总降级率为33.33%。见表2。
表2 阴道镜宫颈活检与子宫切除术的 病理结果比较 (n)
炎症CINⅠCINⅡCINⅢ及原位癌宫颈浸润癌宫颈多点活检病理结果012190子宫切除术后病理结果144111(ⅠA1期)
2.3 宫颈锥切术与子宫切术的病理结果比较 宫颈锥切术与术前阴道镜宫颈多点活检病理结果比较：CIN Ⅲ的病理符合率是70.00%、不同级别的CIN病理总符合率66.67%、病理的总升级率3.92%、病理的总降级率29.41%。子宫全切术与术前阴道镜宫颈多点活检病理结果比较：CIN Ⅲ的病理符合率为57.89%、不同级别CIN病理总符合率为61.90%、病理的总升级率4.76%、病理的总降级率33.33%。宫颈锥切组和子宫切除组患者的CIN Ⅲ符合率、不同级别的CIN总符合率、总升级率、总降级率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 宫颈锥切术与子宫切除术对术前 病理结果的影响对比 (%)
宫颈锥切术组宫颈切除术组χ2值P值CINⅢ符合率70.0(28/40)57.89(11/19)0.38890.533总符合率66.67(34/51)61.90(13/21)0.01230.910总升级率3.92(2/51)4.76(1/21)0.2370.627总降级率29.41(15/51)33.33(7/21)0.0020.963
2.4 随访情况 72例患者术后均随访，术后随访时间6～12个月，术后每隔3个月随访一次，均妇科检查、宫颈或阴道的液基细胞学加DNA检查和HPV的检查，无复发病例。
宫颈癌是妇科生殖器官的常见恶性肿瘤，严重威胁着广大妇女的身心健康。据文献报道，全球宫颈癌新发病例每年约有46.6万，而中国有将近10万例宫颈癌新发病例，约占全球新发病例数的20.0%[2]。CIN是宫颈浸润癌在病理学上密切相关的一组癌前病变的统称，分为CINⅠ级、CIN Ⅱ级、CINⅢ级，也包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌[3]，由CIN发展到宫颈癌大约需要5～15年[4]。因此，早发现、早治疗CIN，可大大降低宫颈癌的发病率及死亡率。
宫颈癌的三级预防策略是子宫颈细胞学检查、阴道镜检查和子宫颈活组织检查，对早期诊断CIN具有重要的临床意义和社会意义[5]。子宫颈细胞学检查是CIN及早期子宫颈筛查的基本方法，也是诊断的必需步骤[6]。本研究中有50例患者无任何症状，并有35例宫颈光滑，检查结果均有CIN病变，因此，妇科常规定期行宫颈细胞学检查是非常必要。宫颈细胞学检查筛查应在性生活开始3年后或21岁后进行，并定期复查。细胞学检查为意义未明的不典型鳞状细胞合并或不合并高危人类乳头瘤病毒检测阳性、低或高度鳞状上皮内病变及疑似宫颈癌者，应作阴道镜检查。子宫颈活组织检查是确诊CIN和宫颈癌的最可靠方法。在碘试验不染色区或涂抹醋酸后的醋酸白上皮区取材，或在阴道镜下取材可以提高子宫颈活组织检查的确诊率。
宫颈锥切术不仅是CIN的诊断手段，也是CIN的治疗方法[7]。宫颈锥切术不仅可以把宫颈的病灶切除，同时保留CIN患者的宫颈结构，与子宫切除术对比，它可以保留患者的生育功能，并能阻断宫颈癌的发展，对预防宫颈癌变起到积极作用[8]。因此，宫颈锥切术被很多学者认为诊断和治疗CIN的首选方法。有报道，对宫颈高级别上皮内瘤变行宫颈锥切和子宫切除术对患者的治愈率及术后浸润癌或手术残端癌的发生率无明显差异。本组72例患者，宫颈锥切除术与全子宫切除术的患者比较，术前、术后的病理分级CIN Ⅲ的符合率、总的符合率、总的降级率、总的升级率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；72例患者术后随访，到目前均定期复查，均未有复发。因此，对于CIN患者，尤其CIN Ⅲ或宫颈原位癌患者，其治疗方法的选择，临床妇科医生需结合患者本身宫颈病变情况、是否有生育要求、是否合并妇科或内外科疾病、年龄、随访条件等综合分析，并与患者及其家属充分沟通，制定出适合个体化的治疗方案。
参 考 文 献：
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Clinical study of cervical intraepithelial neoplasia
HUANG Lidong,WU Yuying,HUANG Weirong,LIU Yuanyuan
(Department of Gynecology, People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530021, China)
【Abstract】Objective To compare the histopathological results and treatment outcome between cervical conization/complete hysterectomy and preoperative multiple point biopsy for patients with cervical intraepithelial neoplasia (CIN). Methods Seventy-two patients with CIN disease were enrolled into this retrospective study. A comparison of histopathological results between preoperative multiple point biopsy and cervical conization or complete hysterectomy was made through self-controlled method. Results Fifty-one patients underwent cervical conization, of whom 28 patients with CIN III disease had identical pathological findings between hysterectomy and multiple point biopsy (coincidence rate, 72.50%). After surgery, 1 patient was upgraded from CIN II to CIN III. Overall upgrading rate was 3.92%. One patient with CIN II disease and 5 patients with CIN I disease had identical pathological findings between pre-and post-cervical conization, respectively, and the overall coincidence rate was 66.67%. Downgrade after cervical conization occurred in 11 patients with CIN III, 3 patients with CIN II, and 1 patient with CIN I. The overall downgrading rate was 29.41%. Of all patients, 21 patients underwent complete hysterectomy due to personal reason, no need of fertility, or comorbidities. Eleven patients with CIN III, 1 patient with CIN II, and 1 patient with CIN I had identical pathological findings between pre-and post-hysterectomy, thus coincidence rate in CIN III was 57.89%, and overall coincidence rate was 61.90%. With regard to coincidence rate in CIN III, overall coincidence rate, overall upgrading rate, and overall downgrading rate, the two surgical approaches had no significant differences in pathological results between pre- and post-operation (P>0.05). The follow-up time was 6-12 months, and no patient experienced recurrence. Conclusion For patients with CIN disease, either complete hysterectomy or cervical conization had no significant impact on pre-operative pathological findings. The two surgical approaches are appropriate for these patients.
【Key words】Cervical intraepithelial neoplasia; Cervical conization; Colposcope
▲基金项目：广西卫生厅科研课题(编号：Z2013339)
作者简介：黄立冬(1968～)，女，本科，副主任医师，研究方向：计划生育及妇科肿瘤疾病。
【中图分类号】R 711.74
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575(2016)06-0841-03
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.06.08
(收稿日期：2016-08-11
修回日期：2016-10-16)
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