张小明 唐忠敏 陈 龙*
(广西医科大学附属肿瘤医院放疗科，南宁市 530021)
【摘要】目的 探讨循证护理对非小细胞肺癌(NSCLC)三维适形放疗效果及放疗不良反应的影响。方法 将96例NSCLC患者按随机数字表法分为循证组和常规护理组(对照组)各48例，对照组给予常规护理，主要包括健康教育、心理护理、饮食护理以及放射不良反应的护理；循证组在健康教育、心理护理、饮食护理的基础上，主要对放射不良反应实施循证护理。结果 循证组放疗2个月后近期疗效明显优于对照组(P<>P<0.05)。结论>
【关键词】非小细胞肺癌；三维适形放疗；循证护理
近年来，受环境因素和吸烟的影响，肺癌的发病率和病死率迅速上升，死于癌症的男性病人中肺癌已居首位，是一种严重威胁人民健康和生命的疾病[1]。非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)占肺癌病人的90%[2]，多数NSCLC在确诊时已失去手术机会，临床上常采用放疗或放疗联合化疗。三维适形放疗(three-dimension conformal radiation therapy，3-DCRT)是较先进的治疗手段，它能够按照肿瘤的形状给靶区很高的致死剂量，而靶区周围正常组织受到最少的照射，从而提高肿瘤的局部控制率，提高生存率。但在放疗过程中不可避免地出现一些放疗反应，给患者造成身心上的痛苦[3]。近年来，循证护理已应用于临床护理实践，并取得了令人满意的效果[3～5]。2014年1月至2015年12月我们将循证护理应用于NSCLC放疗患者的护理实践，取得了良好的效果，现报告如下。
1.1 一般资料 选择符合文献[6]诊断标准并经病理学检查确诊在我院行3-DCRT的NSCLC 96例患者为研究对象，按随机数字表法分为循证护理组(循证组)和对照组各48例。循证组中男38例，女10例；年龄40～75岁，平均(53.5±4.5)岁；肺癌类型：鳞状细胞癌25例，腺癌14例，鳞腺癌7例，类癌2例；TNM分期：Ⅱ期5例，ⅢA期29例，ⅢB期12例，Ⅳ期2例。对照组中男37例，女11例；年龄38～76岁，平均(54.0±4.0)岁；肺癌类型：鳞状细胞癌27例，腺癌13例，鳞腺癌6例，类癌2例；TNM分期：Ⅱ期4例，ⅢA期28例，ⅢB期14例，Ⅳ期2例。两组患者性别、年龄、肺癌类型及TNM分期等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 两组患者均行3-DCRT治疗，每次2.0GY，每周5次，放疗总剂量60GY～70GY。
1.2.2 护理方法 对照组给予常规护理，主要包括健康教育、心理护理、饮食护理以及放射性皮炎、放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制等不良反应的护理。循证组在健康教育、心理护理和饮食护理的基础上，主要针对放疗的不良反应进行循证护理。
1.2.2.1 放射性皮炎 ①循证问题：放射线首先穿过皮肤才能达到病变部位，故可出现皮炎反应，常发生在照射后8～10 d。主要表现为射线入射区域皮肤红斑，烧灼感、瘙痒、毛囊疹、干性脱皮或湿性脱皮，后期可出现皮下组织纤维化。②循证支持：主要是放射线直接损伤皮肤细胞所致，随着照射剂量的增加，皮肤损害往往从Ⅰ度往Ⅳ度转化[3，4]。③循证护理：向病人说明放疗的目的、方法以及照射后可能出现的皮炎反应，做好相应的防护措施；保持照射野皮肤清洁、干燥，防止感染，局部皮肤避免刺激，做到“五勿四禁一忌一不”，即勿用手抓搓、勿穿硬质和粗线条衣服、勿在强烈阳光下暴晒、勿做红外线等各种理疗、勿用化学药品，禁贴胶布或胶膏、禁注射、禁热敷、禁自行用药，忌用肥皂或护肤霜洗擦，不搽刺激性或含重金属的药物，如碘酊、红汞、万花油等；放疗前1 h给予维生素E均匀涂抹在放射野皮肤上，待干后放疗，放疗后可再次涂抹维生素E[5]；干性皮炎出现时，局部涂薄荷淀粉、氢的油等药物，可起到清凉止痒作用；湿性皮炎出现时，局部用金因肽或湿润烫伤膏等，以减轻炎症反应，促进皮肤愈合。
1.2.2.2 放射性食管炎 ①循证问题：放射性食管炎是常见的并发症，通常发生于放疗的第2～4周，多见于中央型NSCLC。主要症状为出现不同程度的吞咽困难和进食疼痛、食管烧灼感等。随着食管下段照射剂量的增加，症状进一步加重，严重者需中断或终止放疗。因此，在放疗过程中采取有效的循证护理，降低放射性食管炎的发生率，是完成放疗计划和确保放疗效果的重要措施之一。②循证支持：引起放射性食管炎的原因主要是放射线损伤食管黏膜[3～5]，在放疗达30GY时可引起食管神经肌肉的损伤导致食管的蠕动减弱甚至消失，随着放射剂量增大，造成食管黏膜充血、水肿、糜烂等变化，晚期可出现食管黏膜溃疡及食管狭窄。③循证护理：指导患者注意自我防护和戒烟酒，宜进食半流质饮食或全流质饮食，禁食太热、粗、硬、辛辣刺激性食物，以免对食管黏膜造成化学性刺激或物理性损伤；进食速度宜慢，细嚼慢咽，勿进食过饱，每次进食完毕口服40℃的0.9%氯化钠溶液200 mL，冲洗食管，减少食物滞留食管，减轻炎症的发生程度[2]；进食后2 h内取半卧位，避免平卧，以免食物反流，加重食管炎性反应；患者进食如有疼痛，可遵医嘱在进食前30 min给予庆大霉素4万U加地塞米松5 mg雾化吸入，也可用2%利多卡因20 mL、庆大霉素24万U、地塞米松10 mg加入生理盐水100 mL，每次10 mL，3次/d，慢慢吞服，可起到止痛、消肿、抗感染的作用。
1.2.2.3 放射性肺炎 ①循证问题：放射性肺炎是NSCLC放疗过程中较常见和危害性较大的并发症，早期急性反应一般出现在放疗期间或放疗结束时，症状以刺激性干咳为主。迟缓期放射性肺炎常发生于放疗结束后1～3个月，常见症状是咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难、呼吸急促、心动过速等，呈渐进性，不仅限制放疗计划的实施，而且严重影响患者的生存质量。因此，有效地预防和减少放射性肺炎的发生是NSCLC放疗方案的重要环节之一。②循证支持：经查阅相关文献[3～6]，肺属于晚反应组织，放射早期引起肺泡壁渗透性改变，渗出增加，继而出现肺的放射性纤维化[6]。一次全肺照射后发生放射性肺炎的阈剂量约为7.5GY，发生5%放射性肺炎的剂量约为8.5GY，发生50%放射性肺炎的剂量约为9.5GY[6]。它的发生与照射剂量、照射面积、吸烟、肺部感染、慢性肺病病史、糖尿病、血管硬化、个体放射敏感性及精神紧张有关[5，6]。③循证护理：热情与患者及家属交谈，针对患者的具体情况，做好个体化的预防措施；吸烟者入院后务必戒烟并注意避免被动吸烟；指导焦虑、紧张者进行放松训练，以轻松心态接受放疗；注意天气冷暖变化，适时增减衣服，以免受凉感冒；指导患者加强营养，平时多食清淡、易消化、富含蛋白质、维生素等营养的软食，满足机体营养所需以提高机体的免疫能力；保持病房空气清新，温度20℃～24℃，湿度50%～60%，预防呼吸道感染；指导患者做心肺保健呼吸操，早、中、晚各1次，每次30 min，以达到扩胸健肺，预防放射性肺炎；鼓励患者多饮水，每日饮水量在3 000 mL以上，以增加尿量，促进体内毒素排出。高热者予以物理降温，遵医嘱应用敏感抗生素加激素；胸痛者嘱患者取患侧卧位，必要时给予止痛剂；气短、痰多者给予庆大霉素4万U加地塞米松雾化吸入，必要时给予支气管扩张剂和祛痰剂，使病情在短期内得到控制。
1.2.2.4 骨髓抑制 ①循证问题：骨髓抑制也是放疗较常见的不良反应，主要表现为外周血的白细胞和血小板下降，贫血则出现较晚。②循证支持：查阅相关文献[6～8]，放射线对骨髓具有抑制作用，照射剂量与骨髓抑制呈正相关[6]。由于患者骨髓造血功能受抑制，使机体免疫力降低，患者常常表现为头晕、乏力、食欲减退、牙龈出血、腹胀等症状，且容易发生各种感染。③循证护理：嘱患者卧床休息，减少日常活动量，避免磕碰以减少外伤性皮下出血；护理患者时严格无菌操作；白细胞低于3×109/L、血小板低于70×109/L时，除暂停放疗外，遵医嘱应用升白细胞的药物，如粒生素75 μg皮下注射，1次/d；采取保护性措施，限制探视，防止交叉感染，每日紫外线消毒病室2次，地面消毒液拖地隔天1次；血小板低于20×109/L或有牙龈及皮下出血时，给予输血小板；指导患者多进食一些动物肝脏、动物骨髓、瘦肉汤、豆制品、菠菜等，以助于血象的恢复。
1.3 观察指标及评价标准 ①近期疗效：放疗2个月后，按照WHO标准进行疗效评价，症状消失为显效，减轻为有效，无改变为无效[9]。②放疗不良反应：放疗2个月后，按照美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)标准进行评价。
1.4 统计学方法 应用SPSS 15.0统计软件进行数据分析，等级资料组间比较采用秩和检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<>
2.1 近期疗效 循证组近期疗效明显优于对照组，两组比较，差异有统计学意义(u=1.722，P=0.042)。见表1。
表1 两组患者近期疗效比较 [n(%)]
组别n显效有效无效循证组4832(66.7)15(31.2)1(2.1)对照组4825(52.1)17(35.4)6(12.5)
2.2 放疗不良反应 循证组放射性皮炎、放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制等不良反应发生率均比对照组降低(均P<>
表2 两组患者放疗不良反应发生率比较 [n(%)]
组别n放射性皮炎放射性食管炎放射性肺炎骨髓抑制循证组483(6.3)2(4.2)1(2.1)2(4.2)对照组4810(20.8)8(16.7)7(12.5)8(16.7)χ2值4.3604.0194.9094.019P值0.0370.0450.0270.045
循证护理又称实证护理(evidence based nursing，EBN)，是20世纪90年代受循证医学思想影响而产生的护理理念，是护理人员准确地运用现有的科研结论为基础，根据患者的具体情况、需求和愿望，结合护理人员的临床经验，获得实证和综合考虑，制定出系统的护理干预方案，为患者实施最佳和最优化的护理。其核心是运用最新、最佳的科学证据为患者提供最优化的服务，最大限度地满足患者及其家属的要求，同时使有限的医疗保健资源发挥最大价值[10]。
本研究结果显示，循证组近期疗效明显优于对照组(P<>P<>
参 考 文 献：
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▲基金项目：广西自然科学基金(编号：NO.0448065，2011GXNSFA018225)
作者简介：张小明(1970～)，女，学士，主管护师，研究方向：恶性肿瘤放射治疗护理。
【中图分类号】R 473.73；R 734.2
【文献标识码】A
【文章编号】1673-6575(2016)06-0956-03
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.06.51
(收稿日期：2016-09-13
修回日期：2016-11-10)
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