经皮穿刺扩张气管切开术25例临床体会

唐建周 罗 晖 韦明豪

(广西宜州市人民医院，宜州市 546300)

【摘要】目的 总结经皮穿刺扩张气管切开术在重症医学科的临床经验。方法 对2014年10月至2015年10月在我院接受治疗并行经皮穿刺气管切开的重症患者25例进行分析。结果 25例手术均获得成功，手术时间5～15 min，平均10 min，术中出血量均<10 ml，全部病例置管过程顺利，未发生手术相关死亡。结论="">

【关键词】经皮穿刺；气管切开；重证医学科

气管切开术是临床医师抢救急危重患者建立人工气道的重要手术方法。近年来，国内许多医院的重症医学科(ICU)医生选择应用经皮穿刺扩张气管切开术(percutaneous dilational tracheotomy，PDT)来替代传统的开放性气管切开术(open tracheostomy，OT)，开放性气管切开术(OT)切口大，需切开气管前壁及分离颈前组织，操作复杂。而PDT在国外已广泛采用[1]，该技术具有损伤小、手术时间短、出血量少等特点。我院重症医学科自2014年10月至2015年10月对25例危重患者施行了PDT，临床疗效满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 在我院ICU需行气管切开的危重患者25例，为预期或需要长时间机械通气患者，痰液黏稠，气管插管72 h以上，昏迷15例，镇静状态10例，其中男18例，女7例，年龄25～78岁，平均50.5岁；农药中毒2例，颅脑外伤11例，脑梗死5例，脑出血5例，胸部损伤1例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭1例。12例经口气管插管改为经皮穿刺扩张气管切开术，其余为直接经皮穿刺扩张气管切开。

1.2 手术方法 患者均在我院ICU病房内床旁操作完成手术。器械准备包括：经皮穿刺扩张气管切开穿刺包(江苏常州市智业医疗仪器研究所有限公司生产)，内含手术刀、导丝、扩张器、孔巾等、扩张钳、7.0～8.5号气管套管。常规持续监测患者血压、呼吸、心率、血氧饱和度。操作前吸净气道及口鼻腔内分泌物。患者取仰卧位，颈肩垫薄枕头，头后仰至过伸位，使颈部充分暴露，如有经口气管插管则由助手将气管插管气囊放气后退至门齿18～20 cm处并固定，选取第2、3或3、4气管软骨环之间为穿刺点，颈部短者取第1、2软骨环间为穿刺点。操作前常规检查气管套管气囊是否漏气。颈前区常规消毒、铺孔巾，术前经静脉推注丙泊酚100～200 mg，效果不佳可反复推注1～2次，至患者Ranany镇静水平为3～4级。左手中指及拇指固定软骨环，食指固定穿刺点，再用2%利多卡因注射液2 mL作局部浸润麻醉，用手术刀沿皮纹方向横行切开皮肤长约1.5～2.0 cm，右手持5 mL 2%利多卡因注射器与穿刺套管针连接，于切口中点以约30°角斜向足部穿刺，当遇阻力后有突破感并回抽有大量气体或呼吸道内分泌物，表示穿刺已成功，固定好外套管穿刺针，拔出穿刺针芯，留置外套管于气管内并再推进0.5～1.0 cm；对于由经口气管插管改为经皮穿刺扩张气管切开的患者，采取改良的PDT方法(MPDT)[2]，则进针刺到原来的气管导管，再拔出穿刺针，沿套管插入导丝15～20 cm。如患者出现咳嗽反射说明导丝位于气管内，拔出外套管。将扩张器沿导丝旋入气管内并退出，以便扩大切口，再用特制扩张钳扩开颈前软组织和气管前壁，大小视能导入气管导管(直径1.5～2.0 cm)，可见气体或分泌物从切口溢出，退出扩张钳；然后用带内芯的气管套管沿导丝插入气管内，迅速拔出导丝和气管导管内芯。如原有经口气管插管的由助手拔出，吸引器吸出气管内的痰液、血液，向气囊注入适量气体，用固定带固定气切套管，连接呼吸机持续通气，切口垫方纱2块，手术完毕。

2 结 果

本组25例患者全部PDT成功，手术时间为5～15 min，平均10 min，术中出血量均<10 ml。个别病例切口少许渗血，经压迫后止血。术中未见大出血，亦无与操作有关的死亡病例发生。术后无渗血、切口感染及皮下气肿等并发症。16例拔管后创口3～5="">

3 讨 论

临床上，传统的气管切开术由有经验的耳鼻喉科医师操作完成，是最基本的急救技术之一，但传统开放性气管切开术操作复杂，创伤大，手术时间长，并发症多(6.0%～66.0%)，病死率高(0%～5.3%)[3]。而经皮穿刺扩张气管切开术具有快速、损伤小、简单、皮下气肿发生率低[4]、拔除气切套管后切口愈合好、皮肤瘢痕小[5]等特点，在国内外已广泛应用。有学者认为，PDT是困难气管插管的最佳选择之一[6]。

3.1 PDTR的优点 PDT具有以下优点：①操作简单，稍加培训就可独立掌握。我院ICU医师进修半年后就可以开展此手术。②手术时间短，对急救患者非常有用。传统手术时间平均约 30 min，对抢救患者极为不利。此技术单人可操作，一般在3～15 min内完成[7]。③切口小，损伤小，出血量少。传统的切口长约5.0 cm，出血量平均约30 mL，PDT术中出血量约为10 mL。④愈合快，手术切口愈合后美观[8]。

3.2 PDT的操作要点 PDT是在传统OT的基础上发展形成，其不能完全取代OT，故术前术中应注意：①术前备好一套传统气管切开包，如穿刺不成功可马上改为传统气管切开术；②术中监测生命征，血压、呼吸、血氧饱和度、心电图等，如有病情变化及时处理；③术中穿刺出血过多，先压迫止血，多数可停止；如持续出血则改传统气管切开，探查止血；④经皮穿刺扩张气管切开术尚未确认成功置入气管导管前，不能完全拔除经口气管插管，以防穿刺失败导致缺氧。

总之，经皮穿刺扩张气管切开术具有损伤小、手术时间短、出血量少、快速简捷、便于操作、安全可靠等诸多优势，值得在基层医院推广应用。

参 考 文 献：

[1] Johnson JL, Cheatham ML, Sagraves SG, et al. Percutaneous dilational tracheostomy:a comparison of single-versus multiple-dilator techniques[J].Crit Care Med,2001,29(6):1251-1254.

[2] 郜 杨,刘 洋,唐 荣,等.改良经皮扩张气管切开术在重症医学科危重患者中的应用研究[J].中华危重病急救医学,2014,26(2):106-109.

[3] Griggs WM, Myburgh JA, Worthley LI. A prospective comparison of a percutaneous tracheostomy technique with standard surgical tracheostomy[J]. Intensive Care Med,1991,17(5):261-263.

[4] 张少立.50例各科重症疾病气管切开术的临床分析[J].中国危重病急救医学,1996,8(6):363-364.

[5] 陈卫国,陈新军,袁先厚.经皮气管切开术在神经外科病人中的应用[J].临床外科杂志,2003,11(4):243-244.

[6] 孙 洁,凌 斌,李冰沁,等.经皮气管切开术的技巧及临床应用[J].中国急救医学, 2006,26(3):218-219.

[7] 王 涛.经皮穿刺扩张气管切开术在ICU中的运用体会[J].中国冶金工业医学杂志,2013,30(1):57-58.

[8] 陈卫国,李志强,陈新军,等.经皮气管切开术在重型颅脑损伤中的应用[J].中国综合临床,2003,19(6):522-523.

作者简介：唐建周(1972～)，男，本科，副主任医师，研究方向：胃肠道肿瘤。

【中图分类号】R 473.6

【文献标识码】B

【文章编号】1673-6575(2016)05-0799-02

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.05.55

(收稿日期：2016-07-11

修回日期：2016-09-08)