田 飞 陈文荣 杨文鹏 杨少锋 李永生
(汕头大学医学院第二附属医院神经外科，广东省汕头市 515041)
【摘要】目的 探讨改良钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的临床效果。方法 回顾性分析经改良钻孔引流术治疗的97例慢性硬膜下血肿患者的临床资料。结果 97例临床症状体征消失，无症状加重及死亡病例。经术后2～3 d复查CT提示，97例血肿均大部分减少或基本消失，2例复发病例再次手术治愈。结论 改良钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿，具有手术时间短、创伤小、并发症发生率低等特点，可以获得满意的预后。
【关键词】慢性硬膜下血肿；钻孔；改良；引流术；并发症
慢性硬膜下血肿系伤后3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间具有包膜的血肿[1]。根据病情，血肿量大者需手术治疗。本研究采用改良钻孔引流术治疗97例慢性硬膜下血肿患者，疗效满意，现报告如下。
1.1 一般资料 2010年3月至2015年3月我科采用改良钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿患者97例，其中男72例，女25例，年龄56～85岁，平均68.6岁，患者有明确外伤病史52例，病史为1～5个月。临床表现为头痛头晕24例，肢体偏瘫56例，精神智力状态变差、言语迟钝19例，意识朦胧10例。
1.2 影像学资料 全部患者经头颅CT平扫或者MRI平扫证实为慢性硬膜下血肿，61例为单侧慢性硬膜下血肿，36例为双侧慢性硬膜下血肿，单侧血肿均有中线移位。根据多田公式估算血肿容积。血肿量(mL)=血肿长径(cm)×血肿宽径(cm)×血肿厚度(cm)/2，血肿量约40～130 mL，平均54 mL。
1.3 手术方法 慢性硬膜下血肿明确诊断后，无手术禁忌证则尽早安排手术。采用气管插管静脉全麻21例，采用局部浸润麻醉7例，采用静脉全麻69例，术前根据头颅CT显示。患者平卧头侧偏，肩部略垫高，依CT片定位，取血肿最厚处为钻孔点。直切口全层切开头皮约4 cm，乳突牵开器牵开，连续钻孔两个并用咬骨钳联通两个骨孔，形成一个约1 cm×3 cm的矩形骨孔，两侧缝吊硬膜，切开硬脑膜，即有陈旧血流出，留置两条引流管，分别插向额和枕方向硬膜下血肿腔，从引流管中可抽出陈旧血，缓慢释放陈旧血，检查无活动性出血，全层缝合头皮，固定引流管。再反复用生理盐水冲洗血肿腔至冲洗液为淡红色，结束手术。单侧手术时间15～30 min。
2.1 手术效果 术后2～3 d复查头CT平扫，血肿均全部清除或大部分清除，中线移位均改善，2例出现血肿同侧额颞部少量硬膜外血肿(少于10 mL)，9例出现硬膜下积气。92例患者原有头痛头晕，肢体乏力，精神智力状态差、言语迟钝，意识障碍等症状均明显缓解。无张力性气颅或颅内出血并发症需手术病例。
2.2 随访结果 术后随访3个月，复查头CT平扫，治愈92例；复发2例，单侧病例对侧再发慢性硬膜下血肿3例，经改良钻孔慢性硬膜下血肿外引流术治疗，最终全部病例治愈，无明显遗留症状。
慢性硬膜下血肿好发于小儿及老年人，占颅内血肿的10.0%，占硬膜下血肿的25.0%，其中双侧血肿发生率高达14%，主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍症状。慢性硬膜下血肿通过头CT或者头MRI可以明确诊断。
3.1 发病机理 慢性硬膜下血肿多数与外伤有关，发病机理目前观点较多，有几种学说受到多数学者认可：老年患者由于生理性的脑萎缩，硬膜下间隙明显增大，桥静脉被拉伸，尤其老年人额前或枕后受外力作用时，脑组织在颅腔内移动度较大，桥静脉、静脉窦、蛛网膜颗粒、硬膜下水瘤等易受损出血。病理证实血肿包膜的内膜层无血管，而其外膜层含有丰富的毛细血管。有学者使用电子显微镜发现血肿外壁广布新生毛细血管[2]，可能是组织纤维溶酶原激活物等纤溶系统物质的来源。纤溶功能异常亢进致血肿内反复出血，引起慢性硬膜下血肿增大。血肿内纤溶亢进故使慢性硬膜下血肿腔内不断有新鲜出血，导致血肿体积持续增大[3]。
3.2 钻孔手术 慢性硬膜下血肿的治疗意见已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，手术方式有钻孔、骨瓣开颅等方式[4]，随着脑室镜系统的普及，脑室镜技术也应用到慢性硬膜下血肿手术中[5]。目前首选的方法为钻孔引流[1，6]。钻孔手术虽然操作简单，但如果操作不注意细节，则可能出现多种并发症，如颅内继发血肿、脑挫伤、张力性气颅、颅内感染等。
3.3 操作要点 针对临床常见并发症，本组病例选用改良钻孔慢性硬膜下血肿外引流术加以防治，取得满意疗效。主要的改良细节为一个切口做连续两个骨孔使用咬骨钳联通，并缝吊双侧硬脑膜。我们体会：①以往钻孔引流手术多采用单孔或者双孔双管引流，单孔切口少，切开、钻孔、缝合较双孔双管所需时间短，但引流冲洗时较双孔双管时间长，而且冲洗欠彻底，故本组病例选择双管引流，可以快速引流，且在冲洗过程中，一条引流管冲入生理盐水，另一条引流管同时引流，不会造成颅内压明显升高。②单孔及双孔手术术中留置硬膜下引流管时，引流管通过骨孔后近似90°走向硬膜下，角度较大，骨孔狭小，向硬膜下留置引流管时操作存在困难，如果血肿快速喷出，脑组织回弹速度快导致硬膜下间隙变小，则易造成留置硬膜下引流管时引流管对脑组织挫伤并发症；有学者行斜向锥颅穿刺引流法来避免并发症[7]。本组病例硬膜改良为3 cm线状切口，长度大，引流管可以从容顺切口方向留置到硬膜下，不易损伤脑组织。③以往病例中，硬脑膜因骨孔纤细，无法缝吊硬脑膜，出现硬膜外血肿并发症风险相对大，血肿量大时则有可能造成继发脑损害及需开颅清除血肿治疗；本组病例术中改良扩大单一骨孔变为近4 cm狭长骨孔，可以两侧缝吊硬脑膜，关闭硬膜外的潜在腔隙，从硬膜外血肿发生原理上预防降低其出现机会。④硬膜下引流管可以向血肿两极方向留置(多数病例向额枕两个方向)，这样冲洗范围更广，无需多次多方向留置引流管，减少引流管损伤脑组织机会。⑤留置引流管中用手宜轻柔推入，在管头触碰到脑组织时会有阻力，通过手可以较使用器械更容易感知。⑥双侧慢性硬膜下血肿，宜先做血肿量测定，避免脑组织移位加重形成脑疝，甚至诱发对侧血肿的快速增大[8]。⑦术中应使用生理盐水反复冲洗血肿内纤溶物质及纤维蛋白降解产物，是防止硬膜下血肿复发的关键步骤。
3.4 术后护理及随访情况 慢性硬膜下血肿术后，本组病例采用适量增加补液，主要为生理盐水；不使用脱水药物；嘱多饮水；促进脑组织膨起复原。持续引流2～3 d后复查颅内血肿情况，CT复查示颅内血肿清除，则拔除引流管。术后主要需观察患者神志情况及引流管中引流液体量和性质，如果引流量每天大于200 mL则可考虑挂高引流管，防低颅压症状。颅内积气本组病例无张力性气颅则无需特殊处理，可以自行吸收。术后2～3个月后复查，对复发病例及手术对侧迟发慢性硬膜下血肿再次手术治疗。
综上所述，对慢性硬膜下血肿的治疗我们通过改良钻孔手术，扩大单一骨孔为一个头皮内切口狭长骨孔，缝吊硬脑膜，精细操作，注意细节，取得良好的疗效，降低并发症发生机会，创伤小手术简单值得在临床工作中推广。
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作者简介：田飞(1977～)，男，硕士，副主任医师，研究方向：显微神经外科。
【中图分类号】R 743.34
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575(2016)04-0586-02
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.04.35
(收稿日期：2016-05-09
修回日期：2016-07-06)
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