郭 俊
(湖北省大冶市人民医院心血管内科，大冶市 435100)
【摘要】目的 探讨经导管动脉瓣置入术(TAVI)治疗高危老年重度主动脉瓣狭窄的有效性及安全性。方法 选取30例高危老年重度主动脉瓣狭窄患者作为研究对象，所有患者均存在手术禁忌证或手术风险较高而行TAVI治疗，记录本组患者手术前后NYHA心功能分级、左室射血分数(LEVF)、血清pro-BNP水平变化及围术期死亡率、严重出血事件、严重血管并发症发生率等。结果 术后1周，患者主动脉瓣面积、LVEF均较术前明显增加，跨瓣压差较术前明显降低，差异有统计学意义(P<>P<0.05)；术后1个月，2例(6.7%)患者死于严重肺部感染，3例(10.0%)因血尿再次入院，5例(16.7%)发生3度房室传导阻滞，后植入永久起搏器，未发生严重出血 中、急性肾损伤、心肌梗死、瓣膜功能失常、血管并发症等主要终点事件。结论="">
【关键词】主动脉瓣狭窄；经导管动脉瓣置入术；心功能
主动脉瓣狭窄(AS)是由瓣膜钙化、先天畸形、风湿性心脏病等因素引起的主动脉瓣病变，是较为常见的一种心脏瓣膜病，好发于老年人群[1]。对于症状性AS，主要采用外科主动脉瓣置换术(SAVR)进行治疗，但仍有很大一部分重度症状性AS患者无法行主动脉瓣置换术[2]。经导管动脉瓣置入术(TAVI)发展至今已有十余年历史，其为无法行SAVR手术治疗的重度AS患者开辟了新的治疗途径。我院应用TAVI技术治疗高危老年重度AS取得了较为满意的效果，现报告如下。
1.1 一般资料 对象为2013年9月至2014年9月我院收治的30例高危老年重度AS患者，均经超声心动图检查明确诊断为主动脉瓣狭窄。纳入标准：年龄≥65岁；重度主动脉瓣狭窄(平均跨瓣压差>40 mmHg，或主动脉瓣口面积不足0.8 cm2，或主动脉瓣最大流速超过4.0 m/s)；NYHA心功能分级≥2级，有AS症状；STS(美国胸外科医师协会)评分不低于10%，判定为外科手术高危患者。排除标准：复合性主动脉瓣病变；主动脉瓣环超过29 mm或不足18 mm；主动脉瓣钙化斑块与冠脉口贴近；严重主动脉疾病；近1个月内发生急性心肌梗死事件者；严重心室收缩功能不全者；预计生存时间不足1年者。本组患者男20例，女10例，年龄65～82岁，平均(76.3±6.4)岁，BMI(20.7±1.4)kg/m2，术前STS评分(6.0±4.2)%。临床症状主要有心绞痛、晕厥、头晕、活动耐量下降等。NYHA分级：2级5例，3级18例，4级7例。合并高血压13例，糖尿病3例，高脂血症2例，冠心病11例。
1.2 方法 患者术前均行经食道心脏彩超和经胸心脏彩超检查，仪器选用PHILIPS IE33型超声系统。根据测量得到的主动脉瓣环肌主动脉内径选择适合的瓣膜，将瓣膜放置在冰盐水中，使用装配系统将瓣膜放置到输送鞘中备用。手术在全麻下进行，麻醉后消毒铺巾，连接临时起搏装置。对右侧股动脉进行穿刺，置入猪尾巴导管(6F)，进行黄金标记造影进行定位。对左股动脉进行穿刺，置入6F鞘，经超硬导丝导入18F鞘，将直头导丝送入左室，与猪尾巴导管交换为超硬导丝。再置入Cristal球囊，造影明确球囊位置后进行快速起搏，然后使用球囊对狭窄的主动脉瓣进行扩张。经18F鞘管送入装配有瓣膜的输送系统，达到瓣环处后对主动脉根部进行造影。对输送鞘的位置进行调整，使两个瓣膜网节点位于主脉瓣瓣环处，然后固定输送鞘，释放瓣膜。在释放过程中要快速起搏，以减轻瓣膜受到的血流冲力。在释放瓣膜时，动作要缓慢，在瓣膜打开一半时对主动脉根部进行复查造影，以明确瓣膜位置，将其调整到理想位置，然后迅速旋转释放瓣膜，在完全释放前停止旋转，对主动脉根部进行造影复查。将瓣膜完全释放后，进行食道超声心动图和主动脉造影复查，观察冠脉开口和动脉瓣周漏情况，测量跨瓣压，若测量结果理想则可将系统退出。所有患者术后需长期服用阿司匹林(100 mg/d)、波立维(75 mg/d)。
1.3 观察指标 比较两组患者治疗前后的跨瓣压力阶差、主动脉瓣面积、心功能参数(NYHA分级、血清Pro-BNP、左室射血分数)，以及手术成功率、心衰再次住院率、全因死亡率、严重出血/卒中事件发生率、围术期心肌梗死发生率、血管并发症发生率等。术后，平均跨瓣压差<20 mmhg，主动脉瓣面积="">1.2 cm2或最大流速<3>
1.4 统计学方法 用SPSS 20.0软件处理数据，计数资料比较行χ2检验，计量资料比较行t检验，以P<>
2.1 主动脉瓣面积、跨瓣压差、LVEF的变化 本组患者手术均获成功，手术成功率为100%。与术前比较，患者术后1周的主动脉瓣面积、LVEF明显增加，跨瓣压差明显降低，差异有统计学意义(P<>
表1 手术前后主动脉瓣面积、跨瓣压差、
LVEF水平比较 (x±s，n=30)
时间主动脉瓣面积(cm2)跨瓣压差(mmHg)LVEF(%)术前0．52±0．1355．51±16．7049．06±7．58术后1周1．47±0．2711．32±3．5854．26±11．36t值17．36414．17112．086P值<><><>
2.2 手术前后NYHA分级比较 本组患者术后均随访1个月以上。随访结果显示，患者术后1个月的NYHA心功能分级明显降低，与术前比较，差异有统计学意义(P<>
表2 手术前及术后1个月的NYHA
分级比较 [n(%)]
时间1级2级3级4级术前018(60．00)10(33．33)2(6．67)术后1个月8(26．67)20(66．67)2(6．67)0u值15．439P值<>
2.3 并发症 本组患者术后未发生中度以上瓣周漏，术后72 h内无全因死亡患者，无心肌梗死、严重出血、卒中、严重血管并发症、急性肾损伤、瓣膜功能失常等并发症。术后1个月，随访结果显示2例(6.7%)死于严重肺部感染，3例(10.0%)因血尿再次入院，5例(16.7%)发生3度房室传导阻滞，后植入永久起搏器，未发生严重出血、卒中、急性肾损伤、心肌梗死、瓣膜功能失常、血管并发症等主要终点事件。
早在上世纪80年代，国外就有学者提出经皮主动脉瓣球囊成形术是一种安全有效的方法，尤其适用于并发症较多的高风险患者[3]。国外还有学者进行了TAVI动物实验，通过在主动脉不同位置置入猪心包制作而成的瓣膜支架，证实了TAVI具有可行性[4]。首例TAVI技术用于人体的报告见于2002年，这一成果对于TAVI治疗AS具有划时代的意义[5，6]。TAVI技术发展至今已有十多年历史，在这十多年中，TAVI技术不断成熟与完善，并在世界范围内得到了广泛应用，目前TAVI技术已治疗了十几万例AS患者。
TAVI技术主要适用于外科手术禁忌或高危的三叶式、钙化性重度AS，但近年来有学者提出TAVI也同样适用于外科手术中的AS患者或低危患者。有文献报道[7]，与高危AS患者相比，低危AS患者行TAVI治疗的死亡风险更低。还有学者通过多中心实验，发现外科手术中危患者，行外科换瓣手术和行TAVI手术的死亡率并无明显差异，可以推测TAVI治疗AS有明显的临床益处，所以美国心脏协会和美国心脏病学会在2014年的心脏瓣膜病指南中扩大了TAVI的适应证[8]。本次研究中所选取的患者均为高危重度AS患者，行TAVI治疗后，跨瓣压力阶差、主动脉瓣面积、LVEF水平及NYHA分级均有明显改善，与国内外多篇文献报道结果相符[9，10]。说明TAVI治疗高危老年重度AS，能有效解除主动脉瓣狭窄，改善心功能。本组患者术后无一例发生中度以上瓣周漏，术后72 h内无全因死亡者，并且无心肌梗死、严重出血、严重卒中、严重血管并发症、急性肾损伤、瓣膜功能失常等并发症发生。术后1个月有2例(6.7%)死于严重肺部感染，3例(10.0%)再次入院，5例(16.7%)发生3度房室传导阻滞，未发生严重出血/卒中、急性肾损伤、心肌梗死、瓣膜功能失常、血管并发症等主要终点事件。说明TAVI治疗高危老年重度AS具有较高的安全性。
综上所述，AVI治疗高危老年重度主动脉瓣狭窄，能有效增加主动脉瓣面积，降低平均跨瓣压力阶差，改善心功能，且术后并发症较少，是一种安全、有效的微创疗法，值得推广应用。
参 考 文 献：
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作者简介：郭俊(1980～)，男，本科，主治医师，研究方向：心血管内科。
【中图分类号】R 542.52
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575(2016)04-0612-03
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.04.46
(收稿日期：2016-04-20
修回日期：2016-06-17)
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