张慧杰 刘 蕊 赵新红
(天津市第四医院，天津市 300000)
【摘要】目的 探讨对大面积烧伤患者预防中心静脉导管血流感染的防护技巧。方法 对 82例接受中心静脉置管(CVC)的大面积烧伤患者的防护处理进行研究。置管前对操作护士进行系统培训；置管给予日常维护，以提高患者免疫力。结果 82例大面积烧伤患者接受中心静脉置管 236次，采用导管系统完善的管理方法，导管感染者6例，感染率为7.3%，取得满意效果。结论 大面积烧伤患者由于其特殊性，中心静脉置感染率高发，采用系统有效的管理方法，可取得满意效果。
【关键词】烧伤，中心静脉导管；血流感染；预防
临床上重症烧伤患者由于全身大部分静脉遭受破坏，导致表浅静脉操作困难，加之烧伤患者通常体液丢失过多，往往需要快速及大量补液以满足临床需要。中心静脉导管因其操作简单、放置安全、有效期长、创伤较小等优点得到广泛应用[1]，但并发症明显，其中当属导管相关血流感染(CRBSI)表现最为突出，由于烧伤患者身体机能较差，控制不当可导致菌血症或败血症[2]，威胁患者生命。现将我院对大面积烧伤采用静脉置管的预防感染措施报告如下。
1.1 一般资料 2011年1月至2015年1月在我院接受中心静脉置管的82例大面积烧伤患者为研究对象，其中男60例，女22例，年龄25～63岁，平均46.5岁；烧伤面积为54%～93%，平均76.3%；Ⅱ度烧伤患者67例，Ⅲ度烧伤患者15例；置管部位在颈内静脉13例，锁骨下静脉上路6例，锁骨下静脉下路12例，胸前区腋静脉2例，股静脉25例，外周静脉入路24例。置管周期为7 d，超过7 d后重新选择置管部位。导管为广东百合医疗科技生产的艾贝尔，其内附有中心静脉导管、穿刺针、导丝、导丝控制手柄、无菌注射器、无菌注射针、手术刀、缝合针、自贴敷料、纱布、无菌中单和孔巾。
1.2 置管血流感染的诊断标准 CRBSI患者的表现：①中心静脉置管皮下走行部分出现红肿热痛等炎症表现；②局部有脓性分泌物渗出；③无法解释的出现发热、寒战。CRBSI患者的病原学检查：①两次以上血培养显示病原菌，或两次以上伤口分泌物培养出病原菌；②检取标本通常取导管尖端5 cm左右表面物，细菌数>15个/cfu；置管处血培养细菌数>100 cfu/mL；③置管处的血培养是外周血的5～10倍，若取对侧行血培养时，置管处比对侧血培养细菌结果早2 h[3]。诊断方法：CRBSI患者拔出导管时对皮下置管片段进行定量培养；对于不能拔除导管患者可选择血培养或穿刺口处的分泌物培养。
1.3 置管护理
1.3.1 置管前准备
1.3.1.1 规范培训制度 对医护人员进行中心静脉置管知识培训，考试合格者可颁发上岗证书。目前临床上对CRBSI缺乏重视，培训应该强调CRBSI的危害，争取达到“零容忍”，组织高水平、高制度的培训体系，扩大培训范围。制订合理的操作规范、CRBSI的控制措施、实验室检查流程，定期进行考试。对于入科时间短于5年的医护人员，尤其是刚毕业的新护士，不得进行此类操作。有报道认为，临床工作时间越长，医护人员的执行能力标准有所下降，导致失误率增加，所以日常对医护人员进行培训及考试存在必要性。
1.3.1.2 提高操作技能 护理人员自身操作技术的高低、操作时候的规范程度、对中心静脉置管相关知识的掌握等因素均可影响感染发生率。吴晓琴等[4]经过研究发现，护理人员未经过CRBSI预防和控制理论培训或未系统掌握、科室没有系统的规章制度及预防措施、无导管核查表、医护人员无CRBSI感染知识，置管操作前未执行六步洗手法或过程中医护人员未执行无菌操作，均可增加置管感染风险，操作的熟练程度也可影响CRBSI。焦英华等[5]指出 ，医护人员由于操作技术欠佳，反复操作导致置管时间增加，血管内膜多次破坏，细菌更容易黏附在内膜和导管，感染几率增加。尤其是工作时间< 5="">[6]。
1.3.2 置管操作
1.3.2.1 置管部位选择 中心静脉置管分为颈内静脉、锁骨下静脉、胸前区腋静脉、股静脉、外周静脉入路等。①颈内静脉置管部位在颈部，由于部位不易固定，并且随着颈部活动而移动，易松动。并且置管针头对局部血管有刺激作用，导致炎症几率增加。已行气管切开患者，分泌物易污染穿刺口，导致病原菌进入血管内，从而增加感染几率。因此对于气管切开患者要避免选择此入路置管。②锁骨下静脉，穿刺点接近锁骨，患者需要平静合作，有时肩关节的位置会影响置管角度，操作时需要精细操作，避免肺部穿刺损伤而导致气胸。③锁骨下静脉下路穿刺点位于锁骨中点下缘2.0 cm；胸前区腋静脉穿刺点在腋静脉和锁骨交界处，其不受部位影响，局部容易固定，胸前区干燥，容易护理，可降低感染几率。④股静脉相对粗大，操作时相对容易。由于远离心脏，其内为正压静脉，安全系数更高。有研究指出股静脉置管的成功率高达96.4%。⑤外周静脉置管部位选在肘关节，比颈内静脉和锁骨下静脉置管更安全，但是其属于创伤操作，置管处静脉炎的发生率比较高，其发生率可为8.3%。
1.3.2.2 置管无菌原则 加强手卫生的规范，加强无菌操作原则，建立有效的无菌屏障，交接班时准确报告患者情况。置管前操作人员应坚持无菌原则，其无菌原则同日间手术一致，操作前戴帽子、口罩和无菌手套，碘伏消毒3遍，铺治疗巾、大块中单，铺无菌操作台，对中心静脉置管进行最大化的无菌屏障；以穿刺点为中心，范围在8 cm为宜，使用碘伏消毒三遍，并保持碘伏静置1 min，对中心静脉置管进行最大化的消毒效果。
1.4 置管后的临床干预
1.4.1 置管部位的护理 导管按时行无菌辅料换药，首次换药在置管后24 h后，之后每周进行换药一次，辅料选用无菌透明贴。有研究对于中心静脉置管患者采用无菌透明贴覆盖伤口预防感染效果更好[7]。交接班的内容包括：导管长度及敷料情况(刻度)，患者体温，患者的实验室检查。对于穿刺点出现红肿热痛、有分泌物渗出等局部症状时积极进行培养和伤口更换辅料，严重时可以拔除导管。中心静脉导管长期放置可出现堵管现象。其堵管原因包括导管受压打折、血栓阻塞、药物配伍作用、大分子物质黏附堵塞等。临床上对此现象的预防方法很多，通常采用生理盐水进行脉冲式冲洗，若堵塞顽固时可在内加入少量抗凝药物。抗凝药可以与抗凝血酶Ⅲ结合，而增强后对凝血因子的作用，阻止了血小板凝聚和破坏，妨碍凝血酶和纤维蛋白的形成。长期行肠外营养患者营养液中葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等由于营养价值较高，大分子物质易黏附在导管内，极易成为细菌滋生的培养基。
1.4.2 提高患者自身免疫力 对于需要使用中心静脉导管置管的患者，需要进行膳食营养，制订合理的营养餐食以达到自身营养平衡；制订合理的运动方法，增强患者体质，提高抵抗力。有报道[8]对严重烧伤33例患者进行了营养治疗分析后得出：伤后1～14 d内，患者实际摄入量会逐步递增；1～5 d内肠外营养需要量高于肠内营养需要量，6～14 d内二者需要量相等。同时可对患者进行心理辅导，合理的心理康复训练可以显著提高患者的自信心和社会适应能力[9]。向患者讲解中心静脉置管的原则和优缺点，提高患者的依从性。对于院外患者嘱其进行按时换药和换管。对患者及时进行回访，解决导管维护出现的问题。封管液中可加入抗生素与肝素配合使用。通常使用的抗生素为万古霉素和环丙沙星，对预防CRBSI有显著作用。
本观察中导管置留时间最长为28 d，最短为3 d，导管置留部位的时间周期为7 d，7 d后换新部位进行穿刺置管。所有患者均治愈出院，其中6例大面积烧伤患者在置管后5 d出现局部炎症表现，感染率为7.3%。导管拔出后均行细菌培养，3例为表皮葡萄球菌，2例为金黄色葡萄球菌，1例为大肠埃希菌。无脓毒血症及静脉炎患者出现。所有患者经过局部换药及使用抗生素治疗后痊愈出院。
严重烧伤患者由于自身组织的大量破坏，组织暴露过多，导致创面大量体液渗出，造成循环血量过度丢失，发生休克[10]。中心静脉置管可以保证患者机体得到快速灌注，纠正休克；同时还可以通过导管输入患者所需的电解质、脂肪、蛋白等液体。大面积烧伤患者由于创面的疼痛及休克期的神经障碍，往往出现躁动不安，普通的静脉输液方式往往会脱落及顶针，从而造成液体外渗或阻塞，不能达到补液效果[11]。中心静脉置管可保证液体的快速输液，避免反复穿刺，增加患者痛苦。随着烧伤病情的发展，周围静脉由于过度收缩，或静脉栓塞导致静脉炎发生率增高，深静脉置管可以减少对血管壁的刺激，同时长时间保留、感染风险低等优点适合大面积烧伤患者使用。
总结临床经验我们认为：①置管前加强对医护人员进行系统、规范的知识培训，制定合理的操作规范、感染的控制措施，可降低置管感染的发生率；②提高置管人员的操作技术，操作的熟练程度也可影响CRBSI；③根据患者病情选择合理的置管部位，如气管切开患者避免行颈静脉内静脉置管，肥胖患者避免选择锁骨下静脉置管，可行走患者避免股静脉置管；④置管时严格采用无菌操作，日常增强对手部的相对无菌护理；⑤避免置管时间过长，置管时间和感染几率成正相关系，通常小于7 d；⑥规范置管的日常维护，按时进行置管部位护理，预防堵管；⑦日常注意增强大面积烧伤患者的免疫力。
中心静脉导管凭借自身优点在临床上使用广泛，但是其存在的并发症仍需要我们重视。CRBSI的直接危险因素包括置管时间长短、医护操作技术、患者自身条件差；其次医护人员操作不当、无菌观念不强、导管堵塞、药液配伍作用等均是导致感染的危险因素。通过组织规范的培训和制订有效的制度、置管过程中采用维护干预策略、积极使用抗生素等措施，进行灵活运用，可以有效降低CRBSI发生率。
参 考 文 献：
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作者简介：张慧杰(1987～)，女，本科，护师，研究方向：烧伤患者的静脉静管。
【中图分类号】R 473.6
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575(2016)04-0644-03
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.04.61
(收稿日期：2016-04-24
修回日期：2016-06-21)
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