郭逸麟 李秀娥 庄 敏
(广东省汕头市中心医院暨中山大学附属汕头医院妇科，汕头市 51503)
【摘要】目的 探讨优质护理对预防盆腔清扫术后下肢深静脉血栓形成的影响。方法 36例经腹广泛全宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫手术病人为对照组，36例开腹广泛全宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫手术病人为观察组。对照组采用妇科腹部手术常规护理，观察组采用常规护理基础上实施优质护理干预。结果 观察组术后1～3 d主诉切口疼痛、腹胀及术后2周并发下肢静脉血栓形成均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论>
【关键词】优质护理；盆腔清扫术后；下肢深静脉血栓形成
优质护理的开展与实施，对护士的业务素质及责任心提出了新的要求。护士不仅要具备医学、护理、人文、心理及相关学科的知识，还应具备观察、分析、解决问题的能力。护士专业素质及责任心的高低，直接影响到护理质量。下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是盆腔清扫术后严重并发症之一。文献[1，2]报道，发达国家妇科盆腔手术后(LEDVT)发生率为11.0%～29.0%，我国发生率为0.2%～15.6%。如LEDVT形成后不能及时发现和治疗，将造成慢性深静脉功能不全，血栓脱落严重者可致肺栓塞。经过积极有效预防，可以降低其发病率。优质护理对预防盆腔清扫术后下肢深静脉血栓形成有着重要意义，既能减轻病人痛苦，又缩短住院时间，减少病人家庭及社会经济负担。
1.1 一般资料 2012年1月至2013年12月我院妇科72例行盆腔清扫手术病人为研究对象，其中宫颈癌20例，年龄30～45岁；卵巢癌5例，年龄22～40岁；子宫内膜癌47例，年龄为50～68岁。72例病人均为行经腹全宫+附件切除术+盆腔淋巴结清扫手术，根据对病人有否实施优质护理，将病人分为观察组和对照组各36例。
1.2 方法 收集本科2012年1月至12月36例经腹全宫+附件切除+盆腔淋巴结清扫手术病人为对照组，其中宫颈癌10例，卵巢癌3例，子宫内膜癌23例，年龄22～68岁，平均年龄为(48±16.8)岁。2013年1月至2013年12月的36例开腹+附件切除+盆腔淋巴结清扫手术病人为观察组，其中宫颈癌10例，卵巢癌2例，子宫内膜癌24例，年龄在25～66岁，平均年龄为(49±15.7)岁。对照组采用妇科腹部手术病人常规护理，观察组采用常规护理基础上实施优质护理干预。
1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，采用单因素分析法进行统计分析，以P<>
2.1 术前护理
2.1.1 术前高危因素评估 根据(LEDVT)妇科患者临床评估量表[3]进行评估。见表1。对患者进行评分，负值及零分为低风险，1～2分为中风险， ≥3分为高风险，根据评估结果对病人实施针对性护理。
表1 (LEDVT)妇科患者临床评估量表
危险因素分 值-2-1012年龄(岁)<4040～60绝经和>60体质量指数(BMI)<2525～2727～30>30下肢水肿或静脉曲张+>+血小板低于正常正常高于正常纤维蛋白原(凝血酶谱)>500(明显升高)手术时间(min)120～180>180麻醉方式全麻输血、失血量HGB<80g ，失血="">500mL手术名称Ⅲ类及以上手术止血药物的运用术前用过
注：病史有高血压、心脏病、糖尿病、恶性肿瘤、避孕药、妊娠、家族史各1分，可累计。
2.1.2 术前健康宣教 根据高危因素评估结果，由高级责任护士负责，利用工休会座谈时间，召集病人及家属到示教室，采用通俗易懂的语言配合PPT讲课形式，根据病人心理状态，告知其所患疾病，主管医生的专业水平，采用的手术方式，大约手术持续时间，并介绍同类疾病已治愈的病人，减轻其心理负担。并用示范的方式教会病人床上伸腿屈膝运动。
2.1.3 预防血液高凝状态 为了配合手术，术前常需备血，因现时血源紧张，对一般手术病人，无贫血基础上，经常抽自体血以备手术用。对盆腔清扫手术病人，防止体液丢失太多，血液浓缩，形成高凝状态，诱发静脉血栓，一般动员病人家属献血，予手术时备用。
2.1.4 入手术室时的护理 送病人至手术室时，与手术室护士根据术前准备单做好严密交接班，交代病人病种，估计手术时间超过2 h以上者，交代手术室护士适当给予头低脚高位，加速静脉回流。
2.1.5 术前沟通 手术前一天护理人员需查阅病例，了解病史和手术方式、麻醉方式、术前检查情况，并评估患者对手术的耐受性。鉴于大部分患者缺乏相关医学知识，害怕手术疼痛、出血，担心手术失败，术后并发症或后遗症，怀疑医务人员的技术水平，为医疗费用而忧心等，可出现情绪紧张、食欲不振、失眠及血压、心律异常和免疫力下降等不利于手术的情况。因此，护理人员要以主动、热情、诚恳的态度与患者及家属进行沟通，耐心倾听患者的需要，用深入浅出的语言与他们进行交流，全面分析患者的心理状态。有针对性地介绍手术方案的名称、操作方法、注意事项及麻醉的方式和手术医生、麻醉师的情况，使患者心理上感觉受到尊重、关怀，增强治疗的信心，减轻心理压力。同时做好家属的思想工作，提醒他们需要共同配合，为患者营造一个良好的心理环境。巡回护士术前一定要看望患者，与其谈心，简明扼要地说明手术准备过程，嘱其尽力配合好有关操作，进一步增加患者对手术的安全感，使患者以良好的心理状态接受手术。告诉患者及其家属，巡回护士在整个手术过程中都在患者身旁，与患者亲切交谈，使患者感到有安全感和信任感，以最佳心理状态迎接手术。嘱咐患者禁食、术前用药，摘去身上所带饰物、手表、假牙及钱物等。
2.2 术中护理 手术室是一个比较特殊的环境，患者进入手术室后，要面对各种特殊装置及监护仪器，而产生恐惧，压抑，孤独及紧张无助的负面情绪。这时候患者期盼医护人员的关心和帮助。因此，护士要以有限的时间与患者进行简单交谈，介绍各种仪器的作用及手术室的布局，麻醉过程中的反应，努力解除其恐惧心理。在进行操作前向患者进行详细的解释，告诉患者手术中始终有医护人员负责和陪伴，使其增加安全感。麻醉时，陪伴护士要站在患者身旁，协助其配合麻醉，动作要尽量轻柔，以减轻患者痛苦；摆放体位时，要尽量减少暴露，保护患者隐私。护士尽可能不要离开患者。手术开始后，要保持安静，护士要与手术医师精密配合，做到动作轻柔，言行细致，不讨论与手术无关的事情，同时要耐心的回答患者的疑问，应以亲切和善的目光观察患者，避免斜视和漫不经心的瞥视。当发生意外情况时，切忌大喊大叫，应沉着冷静，有条不紊，积极与医生配合，采取有效措施，不可惊慌失措，焦急不安，以免增加患者惊恐心理而不利于纠正生命体征。手术结束后，要告知患者手术已经结束，准备护送回病房。送到病房后要向接班的护士交代手术中情况，并向家属交代注意事项，防止意外。
2.3 术后护理
2.3.1 病室环境干预 保持病室环境安静舒适、整洁，室温保持22℃～25℃，防止冷刺激引起静脉痉挛造成血液瘀滞。
2.3.2 体位护理 术毕返回病房，与麻醉医生严密做好交接班，根据病人术式及手术时间安置于去枕平卧位，若手术时间>2 h，予适当头低脚高位，在足关节下方置小软枕，使小腿肚离开床面，有利于静脉回流。
2.3.3 管道护理 妥善放置导尿管和腹腔引流管，做好管道标识，帮助患者翻身拍背时防管道扭曲、受压，观察引流液性状及引流量。
2.3.4 注意保护血管 由手术室带回的浅静脉留置针妥善固定，每天输液前后用肝素钠盐水封管，封管方式采用边封边退，责任护士定期巡视，保证输液管道通畅，才能避免反复穿刺血管，减少对血管内膜的损伤，减少LEDVT形成。
2.3.5 预防LEDVT形成的保健操 由责任护士定期巡视，每1～2 h协助病人翻身一次，在病人下肢感觉未恢复前，以被动运动为主，由责任护士帮助屈伸下肢，做趾曲和背曲运动、足内外翻运动、足踝的“环状”运动，自下而上按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌，5～10 min/次，1次/h[1]。
2.3.6 严密观察生命体征 特别观察血压、心率、血氧饱和度，有糖尿病者为其测量血糖，直到生命体征平稳。麻醉作用消失后，病人会因切口疼痛而情绪不稳定，惧怕活动，加大形成LEDVT几率，由责任护士每隔2 h定期为病人翻身拍背，与其谈心，分散注意力。
2.3.7 术后24 h后予抗凝药物 术后24 h后按医嘱予速碧林(低分子肝素钙)4 100 IU脐周皮下注射，1次/d，连用5 d。督促病人床上自主活动，如床上伸腿屈膝运动。
2.3.8 协助起床活动 尽早下床活动是预防LEDVT形成的最有效措施。术后72 h后协助病人床边活动，依据情况拔除尿管，指导多喝水，督促起床小便，观察小便是否通畅，是否有尿频、尿急、尿痛等症状。如果有尿不尽感，予B超测膀胱残余尿，如达50～100 mL，应引导病人排尿。
2.3.9 饮食护理 观察病人胃肠功能恢复情况，如果无腹痛腹胀、肛门有排气，则指导进食高纤维、高蛋白、高维生素和低胆固醇饮食，如番茄、洋葱、蘑菇、芹菜、黑木耳等，有利于稀释血液，降低血液黏稠度[4]，增加血流动力。多进食蔬菜、水果类富含维生素C食物，可以维持血管壁的完整性。
2.3.10 简化护理文书书写 电子病历护理记录采用字段模板形式，同类病人采用模板，个体适当修改，把时间让给病人，加强护患沟通，及时发现问题，让病人及家属的需求得到满足。
2.3.11 心理护理 给予人性化护理，即护士在患者入院时要热情接待，使患者较快适应住院环境。另外，安排适宜病室，尽量顾及到同一病室患者的文化程度、兴趣、爱好等。鼓励家属对患者表达关怀和支持。护士的行为举止要大方得体，向患者清晰、通俗地解释操作目的、过程以及患者自身需要做的准备、可能出现的感觉等，使患者充分了解自己要做的治疗，减轻对护理操作的恐惧感，对患者进行详细的健康教育[5，6]。
3.1 效果比较 术后切口疼痛按Ⅰ～Ⅴ级评估，见表2；术后腹胀情况见表3。
表2 两组患者术后1～3 d切口疼痛程度比较 (n)
组别nⅠ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级χ2值P值观察组3617105313．0260．002对照组362681010
表3 两组患者术后主诉腹胀程度比较 [n(%)]
组别n轻微腹胀中度腹胀重度腹胀χ2值P值观察组3611(30．56)20(66．66)5(2．78)34．56<>
3.2 下肢静脉血栓形成情况 术后2周对照组有4例(11.1%)并发下肢静脉血栓LEDVT，其中2例疑似肺栓塞转入ICU病房，经积极治疗后痊愈，观察组无LEDVT发生。
随着我国医疗技术水平的提高以及健康意识的增强，传统的护理模式所暴露的缺陷越来越多，不能满足人们的需求。而卫生部提出的“优质护理服务，有我就满意”口号使优质护理服务理念正在被各个医院所提倡，并取得一定的班效果[7]。优质的护理服务就是要以患者为主体，以维护患者的利益为目标。一切为了患者，及时为患者解决问题，提高自身的业务素质，为患者提供优质、科学、满意的护理服务，提高治病的疗效。尤其是对围术期患者来说，优质的护理服务是非常重要的。而这种护理模式又离不开护理人员扎实的理论知识和娴熟的实践技能。盆腔清扫手术患者大部分需要长时间卧床静养，再加上对术后康复的担忧，以及会不会影响术后生活质量等，因此在临床工作中不仅要求医师要有熟练专业的技术操作能力，对护理人员的护理工作也有较高的要求。
开展优质护理可降低下肢深静脉血栓形成，提高患者及家属满意度。 对照组采用腹部手术常规护理仅仅是机械执行医嘱；用优质护理干预措施才能做到因时、因地、因病有效护理，最大程度地减少并发症产生。开展优质护理服务增加了直接护理时间，提高了盆腔清扫手术患者的护理质量。LEDVT好发于手术后的1～5 d，由本课题护士分别完成这类病人护理，包括术前高危评估、术前健康宣教、术后观察、落实护理措施、文件书写、跟踪反馈，实施连续无缝隙护理，真正实现了“把时间还给病人”，实行优质护理服务。在明确分工和职责的同时，实现了优势互补，使护理质量得到持续改进和提高。
参 考 文 献：
[1] 林素琴,林剑芳,洪 飞.妇科盆腔手术围手术期预防下肢深静脉血栓形成的护理[J].护士进修杂志,2013,28(2):136-137.
[2] 茹敏晖.妇科盆腔手术后下肢深静脉血栓的预防与护理[J]. 护理实践与研究,2012,9(1):76-77.
[3] 唐 萍,林春兰,金小英.LDVT妇科患者临床评估量表在妇科术后的探讨[J].浙江临床医学,2008,10(4):469-470.
[4] 张 金,李清华.下肢骨折术后下肢深静脉血栓形成原因及预防[J].中国医药指南,2011,9(2):73-74.
[5] 周 芹.人性化护理在骨科病房的应用[J]. 中国当代医药,2011,18(27):120-121.
[6] 刘东彦.人性化护理对妇科腹腔镜手术患者情绪的影响[J].中国基层医药,2014,21(13):2078-2079.
[7] 胡碧波.优质护理服务模式对病房降低红灯率的方法探讨[J]. 护士进修杂志,2012,27(9):787-788.
▲基金项目：广东省汕头市医疗科技计划项目(编号：汕府科[2014]62号)
作者简介：郭逸麟(1974～)，女，大专，主管护师，研究方向：妇科临床护理。
【中图分类号】R 473.71
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575(2016)03-0466-04
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.03.57
(收稿日期：2016-02-25
修回日期：2016-04-21)
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