章宏远
(安徽省广德县人民医院普外科，广德县 242200)
【摘要】目的 观察传统开腹手术与三孔法、四孔法腹腔镜下胆囊切除术(LC)治疗急性胆囊炎的临床疗效。方法 按手术方式不同选取一般资料相匹配的90例急性胆囊炎患者为研究对象，分别为传统组、三孔组和四孔组，每组30例，比较三组患者手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间、住院费用、术中及术后并发症等情况。结果 传统组术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间、住院费用明显高于三孔组及四孔组(P<>P>0.05)；手术时间比较，三孔组>传统组>四孔组，差异均有统计学意义(P<>P>0.05)。传统组术后并发症发生率明显高于三孔组、四孔组，差异有统计学意义(P<>P>0.05)。结论 三孔法、四孔法LC治疗急性胆囊炎的临床疗效均明显优于传统开放手术。
【关键词】急性胆囊炎；胆囊切除术；腹腔镜；三孔法；四孔法
急性胆囊炎常伴有胆囊结石，治疗方法以手术切除为主。手术方式主要包括传统开腹手术以及腹腔镜下胆囊切除术(laporascopic cholecystectomy，LC)[1]，其中LC根据手术操作孔的不同，分为三孔法LC和四孔法LC。本研究比较传统开腹手术、三孔法LC、四孔法LC治疗急性胆囊炎的疗效，报告如下。
1.1 一般资料 2012年1月至2014年12月，我院普外科收治的急性胆囊炎患者90例。接受传统手术的30例为传统组，男14例，女16例；年龄31～77岁，平均(49.9±7.6)岁；从发病至手术时间为1～9 d，平均(4.5±2.4)d；接受三孔LC治疗的30例为三孔组，男13例，女17例；年龄29～75岁，平均(50.2±6.9)岁；从发病至手术时间为1～11 d，平均(5.1±2.1)d；接受四孔LC治疗的30例为四孔组，男15例，女15例；年龄30岁～76岁，平均(51.1±7.3)岁；从发病至手术时间为1～10 d，平均(4.70±3.0)d。纳入及排除标准[2，3]：①临床症状及B超检查确诊为急性胆囊炎；②排除胆总管结石或胆源性胰腺炎等并发症；③排除慢性胆囊炎史；④ 排除腹部手术史。三组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 传统组 采用开腹胆囊切除术。全麻后取平卧位，采取腹直肌切口或者右侧肋缘下斜行切口，逐层切开皮肤、皮下组织，进入腹腔，充分暴露胆囊三角，视胆囊粘连情况逆行(胆囊底开始)或者顺行(胆囊管开始)切除胆囊[4]。
1.2.2 三孔组和四孔组[5] 全麻后取平卧位，头低脚高并向左侧倾斜约30°，使肠道左下方倾斜，避免遮挡手术野。由脐周插入气腹针，充入二氧化碳气体，调节腹腔内压力10～14 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 范围内。随后置入10 mm Trocar并放入摄像装置。然后在监视器指引下，分别在剑突下、右侧肋缘腋中线、腋后线3点使用10 mm、5 mm、5 mm trcoar穿刺(三孔法肋缘下仅取一点穿刺)，确认穿刺成功后，放入超声刀、分离钳和弹簧抓钳等操作设备。分离胆囊三角，充分暴露肝门内各管腔(胆总管、胆囊管以及肝总管)，明确解剖结构后，夹闭并切断胆囊管及胆囊动脉，完整分离胆囊并取出。
1.3 术后处理 3组患者术后给予补液、常规的生命体征监测以及引流管管理，同时注意观察手术切口有无渗血、渗液，或切口周围有无红、肿、热、痛等症状，隔日换药1次。
1.4 观察指标 比较3组患者手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间、住院费用、术中及术后并发症等情况。
1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用( x±s)表示，多组计量资料比较采用方差分析，以P<>
2.1 一般情况比较 传统组术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间、住院费用明显高于三孔组及四孔组(P<>P>0.05)；手术时间比较，三孔组>传统组>四孔组，差异均有统计学意义(P<>
表1 三组患者一般情况比较 (x±s)
组别n手术时间(min)术中出血量(mL)胃肠功能恢复时间(h)住院时间(d)住院费用(万元)传统组3061.2±12.480.4±10.650.9±12.012.7±3.20.67±0.33三孔组3099.6±21.916.0±5.126.4±9.46.2±1.20.45±0.19四孔组3044.3±10.017.1±4.825.2±9.06.2±1.10.46±0.14F值6.3146.0716.1756.3946.275P值0.0010.0320.0270.0030.016
2.2 术中并发症比较 传统组术中胆囊床出血1例，胆囊破裂1例；三孔组术中胆囊床出血1例，胆囊破裂4例；四孔组术中胆囊床出血1例，胆囊破裂1例；三组术中并发症比较，差异无统计学意义(χ2=2.222，P=0.329)。
2.3 术后并发症比较 传统组术后并发症发生率明显高于三孔组、四孔组，差异有统计学意义(P<>P>0.05)。见表2。
表2 三组患者术后并发症比较 [(n)%]
组别n恶心呕吐切口感染总计传统组3012(40.0)2(6.7)14(46.7)三孔组302(6.7)1(3.3)3(10.0)四孔组303(10.0)1(3.3)4(13.3)χ2值13.789P值0.001
急性胆囊炎是普外科常见的急腹症之一，手术治疗是首选方式。既往多以开腹手术为主，腹腔镜手术视其为禁忌证[6]。近年来，随着腹腔镜设备和医生水平的不断提高，急性胆囊炎已成为腹腔镜手术的适应证，并以创伤小、手术时间短、恢复快的优势在全国范围内逐步推广。然而由于腹腔镜操作需要手术操作基础和相关培训，加之腹腔镜设备仍较为昂贵，目前少数基层医院或偏远地区医院尚不能普及。
腹腔镜下胆囊切除术(LC)最先由Philippe Mouret于1987年完成。相比传统开腹手术，LC具有以下显著优势[7]：可清晰地了解胆囊表面及周围组织和局部解剖情况；全程直视可避免盲目操作，尽可能减少对人体正常组织和非手术组织的损伤；手术切口小、术后胆管损伤率、胆囊管残端胆漏的发生率较低，对腹腔内脏器功能(特别是消化道)干扰轻；术后恢复较快；LC手术禁忌证较少，对患者年龄、身体耐受情况等要求较低。
本研究结果显示，三孔法、四孔法LC均能明显降低术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间、住院费用；术后并发症明显低于传统开腹手术，表明腹腔镜作为一种新兴技术，在胆囊切除方面完全可以替代传统开腹手术，成为普外科胆囊切除的“金标准”。
最早的腹腔镜下胆囊切除术采用四孔法，即分别于腹部脐周、剑突下、右侧肋缘腋中线、腋后线四点进行穿刺，置入不同直径的trocar，再置入不同器械进行手术操作。其中脐周孔主要放入影像设备用于术中观察及摄像，其他三孔主要置入高频电刀、抓钳、组织剪等相应的手术操作设备。由于摄像角度和胆囊解剖等原因，术中胆囊常常遮掩胆囊三角区，造成术野不清。因此右侧肋缘腋后线通常置入5 cm trocar并放入弹簧抓钳，钳夹胆囊底并持续向上牵引，使其远离胆囊三角区，利于手术的顺利进行。随着腹腔镜手术技术的发展，越来越多的医师提出三孔法LC术[8]，仅仅使用脐周、剑突下、右侧肋缘腋中线三点进行穿刺，不用右侧肋缘腋后线穿刺点。即术中不使用额外的弹簧抓钳持续牵引胆囊，而是于胆囊三角区边牵引边分离。这种新的术式减少了患者腹部的切口，但同时也造成手术操作不便。
三孔法LC的手术时间要明显多于四孔法及开腹手术，术中胆囊破裂的发生率也较高。这可能与我院腔镜技术开展较晚、腹腔镜使用不熟练有关。三孔法LC中，由于缺少抓钳持续牵引胆囊，导致手术视野不清晰，术中分离难度增加，进而手术时间相应延长；分离过程中，胆囊无法固定，因而术中误破胆囊的发生率也较高。
综上所述，在操作者腹腔镜技术不够熟练，LC手术经验尚不足时，实施三孔腹腔镜胆囊切除给患者带来的创伤远大于其所带来的益处。因此基层医院选择三孔或四孔LC需根据自身条件，切不可盲目追求微创。
参 考 文 献：
[1] 梁 钊.腹腔镜手术治疗急性胆囊炎42例[J].中国实用医刊,2014,41(13):117-118.
[2] 刘天华.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的预防与治疗[J].浙江临床医学,2014,16(3):414-415.
[3] 李林华,李伟军.腹腔镜胆囊切除术中出血原因和对策分析[J].浙江医学,2014,36(5):427-429.
[4] 胡荣生,于 伟,李秋波.不同方法腹腔镜下胆囊切除术对患者预后及生活质量的影响[J].中国基层医药,2014,21(13): 2003-2005.
[5] 邹声泉.实用腔镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:312.
[6] 陈绍发.腹腔镜手术治疗75例急性胆囊炎的临床观察[J].吉林医学,2009,30(7):622-623.
[7] 张 亮.ODPLC术与传统LC术对良性胆囊疾病患者疗效及并发症的影响[J].浙江临床医学,2015,17(3):367-368.
[8] 崔荣哲,吴 迪.经脐单孔与传统三孔腹腔镜胆囊切除术的对比研究[J].肝胆外科杂志,2015,23(1):66-67.
作者简介：章宏远(1983～)，男，本科，住院医师，研究方向：肝胆外科。
【中图分类号】R 657.41
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575(2016)01-0103-03
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.01.38
(收稿日期：2015-11-17
修回日期：2016-01-14)
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