□文/刘祖春副主任医师湖北省荆州市第二人民医院
王芳去年体检时，妇科超声提示“疑似子宫内膜息肉”，今年体检时，是月经周期第6天，超声医生说没有发现息肉，只说“子宫内膜回声不均匀”，报告上还写着“子宫内膜7毫米”，虽说没什么症状，但王女士心中还是挺忐忑的：子宫内膜7毫米、回声不均匀说明什么问题？需要进一步检查治疗吗？
要解释子宫内膜增厚伴回声不均，得先从女性正常月经子宫内膜变化谈起，
子宫内膜可分为致密层、海绵层及基底层3层。致密层和海绵层对性激素敏感，在卵巢激素影响下发生周期性变化，又称功能层，它占内膜层2/3，受卵巢激素变化的调节，具有周期性增殖、分泌和脱落的特点。基底层直接与肌层相连，占内膜层的1/3，在月经后再生，并修复子宫内膜创面，它对卵巢激素不敏感，不会发生周期性变化。根据子宫内膜组织学变化，将月经周期分为增殖期、分泌期和月经期三个阶段。
增殖期时间为月经周期第5～14日。增殖期分为增殖早期、增殖中期和增殖晚期。在增殖早期，即月经周期的5～7日，这时期的子宫内膜比较薄，只有3～6毫米；增殖中期为月经周期的第8～10天，内膜腺体增多增长；等到了月经周期的11～14日，已经进入增殖晚期，子宫内膜进一步增厚，甚至达到10～14毫米。
分泌期时间为月经周期第15～28日。该期与卵巢周期中的黄体期相对应。分泌期分为分泌早期、分泌中期和分泌晚期。分泌早期为月经周期的第15～19日，此期间的内膜腺体更长，弯曲更明显；分泌中期为月经周期第20～23日，子宫内膜较前更厚，并呈锯齿的形状；到了月经周期的第24～28日，此期间为月经来潮前期，相当于黄体期退化阶段。该期子宫内膜呈海绵状，厚达10毫米。
月经期时间为月经周期第1～4日。为子宫内膜海绵状功能层从基层崩解脱落期。大约在经前24小时，子宫内膜上的螺旋动脉节律性收缩及舒张，导致远端血管壁及组织缺血坏死、剥脱，脱落的内膜碎片及血液一起从阴道流出，即月经来潮。这是女性体内孕酮和雌激素撤退的最后结果。
可见，子宫内膜的厚度在月经周期内会出现不同的变化。一般是在月经结束后开始增生，月经前24小时增生至最厚。随后，子宫内膜功能层组织脱落，和组织血液一同流出，即月经来潮。由于子宫内膜在月经周期的不同时期厚度不一样，因此建议女性在月经干净后2～3天，到医院做阴道B超，若发现子宫内膜厚于8毫米，可判断为异常。
王女士去年体检时，妇科超声提示“疑似子宫内膜息肉”；今年体检是在月经第6天，超声检查没有发现息肉，提示“子宫内膜7毫米、回声不均匀”。在月经第6天时子宫内膜7毫米，还是偏厚的，并且回声不均匀，可能存在以下问题。
子宫内膜增生症
正常育龄妇女的子宫内膜，在月经周期性变化中会有生理性增厚。但如果卵巢激素分泌紊乱，易导致子宫内膜增厚异常，即子宫内膜增生症。如女性的下丘脑-垂体-卵巢轴某个环节失调，或受到多囊卵巢综合征等疾病的影响，都可能会使子宫内膜较长时间地持续性受雌激素作用，导致不排卵；而子宫内膜持续性受雌激素作用，无孕激素对抗，缺少周期性分泌期的转化，会长期处于增生状态，造成子宫内膜增生异常。此外，长期服用雌激素类药物；或者检查前服用大量含动物雌激素的补品，比如蜂皇浆等，都会导致内膜受雌激素刺激，在超声检查时发现异常增生。
子宫内膜回声不均匀可因月经期内膜脱落不全而致。正常月经前子宫内膜各部位脱落同步、完全、快速；而无排卵时，由于雌激素的波动，子宫内膜脱落不规则和不完整，缺乏足够的功能层组织丢失，难以有效刺激内膜的再生和修复，超声图像上可以表现为子宫内膜回声不均匀。
临床发现的大部分子宫内膜增生症病人，都处于更年期或青春期，其中肥胖女性发生子宫内膜增厚的概率比较高。临床表现为不规则的多量的异常子宫出血，患者可以在长时间闭经后出现持续的出血，临床上可能疑为流产，也可表现为周期缩短、经期延长，出血时间可达1个月。
子宫内膜增生症是一组逐渐进展的疾病。具体地讲，包括子宫内膜单纯性增生（也叫子宫内膜简单性增生）、子宫内膜复杂性增生和子宫内膜不典型性增生。其中内膜单纯性增生病情最轻，不典型性增生最重，属于癌前病变。
子宫内膜息肉
子宫内膜息肉是因炎症等因素作用而形成，它是子宫内膜局部的良性结节状突起，由内膜腺体、间质和血管组成。息肉可以单发，也可以多发，呈舌状或指状，无蒂或有蒂，多位于子宫底部，小的1～2毫米，大的可充满整个宫腔。单发、较小的息肉一般无临床症状，多数在B超检查或宫腔镜检查时被发现，超声声像图表现为回声增强，与子宫内膜分界清晰。多发或较大的息肉在生育期主要表现为月经量增多、经期延长等，在绝经期表现为不规则阴道出血。
子宫内膜息肉可导致不孕、发生恶变等，但恶变较为罕见。
子宫内膜癌
子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，有腺癌、鳞癌等区分，其中以子宫内膜腺癌最为常见。超声声像图上表现为宫腔内有实质不均质回声，内膜不均。子宫内膜癌患者极早期无明显症状，不容易被发现；随着病情的进展，会出现阴道出血、阴道排液、疼痛等症状。
超声是妇科疾病的主要辅助检查手段，但超声检查仅仅是一种影像学检查，不可能代替病理检查。在某些疾病的早期，超声表现不典型时，超声诊断有一定的主观性，不同的医生可能会有不同的诊断。王女士去年体检时，妇科超声检查考虑有子宫内膜息肉的可能，今年月经第6天，子宫内膜厚度7毫米、回声不均匀。虽然这次没有发现息肉，但不能排除有小的子宫内膜息肉的可能，可以行诊断性刮宫或宫腔镜检查进一步明确诊断。
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