徐嘉莹1，张 砡1，张秀华1，付晨薇2，刘俊涛2，黄宇光1
中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1麻醉科2妇产科，北京100730
【摘要】目的 观察静脉右美托咪定用于腰硬联合麻醉下剖宫产术的镇静效果和对术中不良反应的影响。方法 选择单胎足月妊娠拟在腰硬联合麻醉下行剖宫产术的产妇50名，随机数字表法分为右美托咪定组 (研究组，25名)和生理盐水组 (对照组，25名)。蛛网膜下腔穿刺成功后，给予重比重0.5%布比卡因8 mg，胎儿娩出后，研究组予右美托咪定负荷剂量1 μg/kg静脉泵注，10 min输完后改为0.5 μg/(kg·h)静脉泵注，对照组予等量生理盐水静脉泵注，直至术毕。术中每30 min记录产妇的Ramsay镇静评分，记录术中不良反应和药物副作用发生率，并记录新生儿出生1、5 min的Apgar评分。结果 研究组的Ramsay镇静评分显著高于对照组 (3.4±0.7比2.2±0.4，P=0.001)。对于术中不良反应，研究组寒战 (0比16%，P=0.001)、恶心呕吐 (8%比36%，P=0.019)、手术牵拉导致的腹部不适发生率 (12%比48%，P=0.006)均显著低于对照组。对于药物副作用，研究组心动过缓发生率显著高于对照组 (24%比0，P=0.011)，而两组低血压、过度镇静和呼吸抑制发生率差异无统计学意义。两组新生儿Apgar评分差异亦无统计学意义。结论 静脉右美托咪定可为行腰硬联合麻醉下剖宫产术的产妇提供良好镇静效果，增加其术中安静合作程度，降低术中不良反应的发生率，同时药物副作用较小，对新生儿无不良影响。
【关键词】右美托咪定;剖宫产术;麻醉;镇静
Med J PUMCH，2016，7(3):176－179
剖宫产手术通常采用椎管内麻醉，产妇术中保持清醒，常出现不适，导致麻醉满意度低甚至不能耐受手术。常见的不适症状和主诉包括切口疼痛、寒战、恶心、呕吐、头痛、面部潮红和腹部不适感等，主要原因包括阻滞平面过低、椎管内局麻药导致的外周血管扩张、术中使用缩宫素，以及术者术中探查盆腔脏器和牵拉腹膜［1］。研究表明，患者术中舒适度不仅依赖于完善的阻滞效果，还需要辅以一定的静脉镇静药物，椎管内麻醉联合静脉镇静药物可以减轻患者焦虑反应并提高患者满意度［2］。
右美托咪定是一种高度选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静和镇痛特性，静脉泵注为其主要给药方式，全麻中辅助用药可以有效减少术中吸入/静脉麻醉药和镇痛药的用量，并有助于维持血流动力学稳定。在区域阻滞中辅助用药亦可以提供良好的镇静效果［3-4］，并能够延长局麻药的作用时间［5-6］。多项随机对照临床试验表明，右美托咪定的镇静效果与咪唑安定相比具有非劣效性，并且患者呼吸抑制发生率低、更易唤醒和术中配合，发生谵妄的风险更低［7-8］。初步研究表明，剖宫产术中静脉或硬膜外给予右美托咪定可以降低术中和术后阿片类药物的使用，提供更好的术中和术后镇痛效果［9］，但右美托咪定对剖宫产术中镇静和麻醉效果影响的相关研究目前仍较少见，因椎管内麻醉辅助镇静的相关研究主要集中于下肢和泌尿外科手术。本研究拟应用右美托咪定对腰硬联合麻醉下接受剖宫产术的产妇进行辅助镇静，观察术中镇静效果、对术中不良反应的抑制作用及其副作用发生率，为临床应用提供参考。
研究对象
经北京协和医院伦理委员会批准和研究对象知情同意，2014年3月至6月纳入北京协和医院单胎足月妊娠拟择期在腰硬联合麻醉下行剖宫产术的产妇50名，均为美国麻醉医师协会 (American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级。所有产妇均例行常规产前检查，血常规及凝血功能检查均未见异常，无出血病史和出血倾向，无妊娠高血压综合征，无内分泌及神经系统疾病，无胎儿宫内缺氧。排除腰硬联合麻醉穿刺置管困难者。采用随机数字表法，将研究对象分为右美托咪啶组 (研究组，n=25)和生理盐水组 (对照组，n=25)。
麻醉方法
所有产妇术前均禁食水6 h以上。入手术室后常规监测血压、心率、SpO2。开放前臂浅静脉通路，输注复方乳酸钠林格氏液8～10 ml/kg。取右侧卧位，L2～L3间隙穿刺。以阻力消失法确定穿刺成功后，给予重比重0.5%布比卡因8 mg，20 s给药完毕，头向置入硬膜外导管，留置导管长度均3 cm。胎儿娩出后，开始予静脉输注试验药物直至术毕，研究组给予右美托咪定负荷剂量1 μg/kg静脉泵注，10 min输完后改为0.5 μg/(kg·h)静脉泵注;对照组给予与研究组等体积的生理盐水静脉泵注。试验药物由一名研究人员独立配制，性状为无色透明液体，无标签，手术间麻醉医生对药物信息不知情。当收缩压小于90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)或低于基础值的30%时静脉注射麻黄碱6～12 mg，心率低于50次/min时静脉注射阿托品0.25～0.5 mg。
观测指标
鞘内注药完毕后开始计时，每5 min测量1次血压、心率和SpO2。记录阻滞最高平面及达最高平面时的改良Bromage分级 (0级:无运动神经阻滞;1级:不能屈髋;2级:不能屈髋、屈膝;3级:不能屈髋、屈膝、屈踝关节)，以评定运动阻滞情况。术中每30 min记录患者的Ramsay镇静评分 (1分:不安静、烦躁;2分:安静合作;3分:嗜睡，能听从指令; 4分:睡眠状态，但可唤醒;5分:对呼唤反应迟钝; 6分:深睡，对呼唤无反应)。记录产妇术中不适症状和主诉及发生次数，包括:寒战、头痛、恶心、呕吐和术中牵拉反应。记录泵注试验药物后的不良反应，包括:低血压、心动过缓、过度镇静 (Ramsay镇静评分5分或6分)、呼吸抑制 (SpO2＜90%)。记录术中出血量、尿量、输液量和新生儿出生后1、5 min的Apgar评分。记录手术时间和泵注药物总量。
统计学处理
应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。正态分布计量资料组间比较采用单因素方差分析，计数资料组间比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
一般资料比较
两组的年龄、身高、体重、最高阻滞平面、最高平面时改良Bromage分级、手术时间和泵注药物总量差异均无统计学意义 (P均＞0.05) (表1)。两组的术中出血量均小于 150 ml，新生儿出生 1、5 min的Apgar评分均为8～10分，且差异无统计学意义 (P均＞0.05)。
镇静程度和不良反应发生情况比较
研究组的Ramsay镇静评分显著高于对照组 (P= 0.001)。同时，研究组的寒战、恶心呕吐、手术牵拉导致的腹部不适发生率均明显低于对照组，其差异具有统计学意义 (P均＜0.05)。研究组的术中头痛发生率与对照组相比差异无统计学意义 (P= 0.500)(表2)。
药物副作用情况比较
研究组的心动过缓发生率显著高于对照组 (24%比0，P=0.011)。在发生心动过缓的6例研究组产妇中，2例静注阿托品0.25 mg后心率恢复正常，其余4例未干预心率自行恢复正常。研究组与对照组的低血压发生率差异无统计学意义 (12%比 16%，P= 0.500)。对照组4例低血压产妇中，2例静注麻黄碱6 mg后血压恢复正常，其余2例血压自行恢复正常;研究组3例血压均自行恢复正常，未使用任何升压药物。两组过度镇静和呼吸抑制发生率均为0。
提高行腰硬联合麻醉下剖宫产术者的术中舒适度尤为重要。本研究表明，术中辅助静脉泵注右美托咪定不仅可以提供良好的镇静效果，减轻产妇焦虑情绪，使其易唤醒和配合，还能够降低包括寒战、恶心、呕吐、手术牵拉导致的腹部不适感在内的各种术中不良反应发生率，同时副作用较小，最常见为心动过缓，但通过给予小剂量阿托品可恢复正常，且对新生儿无不良影响。
表1 两组研究对象一般临床资料
组别 年龄(
表2 两组Ramsay镇静评分和不良反应发生率比较
)］对照组 (n=25) 2.2±0.4 4(16) 9(36) 2(8) 12(48)组别 Ramsay评分 (
右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂，是现代舒适化麻醉的倡导药，具有镇静、镇痛、抗交感等多种药理作用和独特的“清醒镇静”而无呼吸抑制的特点。椎管内麻醉下剖宫产术中常用的镇静药为咪唑安定，但该药镇静维持时间短，需要反复多次给药，导致血药浓度不稳定，有时易导致产妇出现烦躁不安、躁动，同时该药还存在低血压、呼吸抑制等副作用，尤其在手术后期使用缩宫素时，易致使血压进一步降低。右美托咪定给药方式为静脉泵注，血药浓度更为稳定，药物在体内无蓄积，患者更易被唤醒和配合手术［8］;且初始给予负荷剂量时常产生血压高、心率慢的效应，可部分抵消椎管内麻醉外周血管扩张、胎儿娩出等因素导致的血压低、心率快，使术中血流动力学更加稳定［10］。本研究中，右美托咪定组的术中不良反应发生率显著低于对照组，可能与其镇静效果有关，使产妇安静舒适而无不良主诉。其中，手术牵拉导致的腹部不适感发生率降低尤为显著 (P= 0.006)，该反应主要由术中探查盆腔脏器和关腹时牵拉腹膜导致，是剖宫产术中最常见的不良反应。寒战发生率的降低可能与右美托咪定通过激动α2肾上腺素能受体来抑制体温调节中枢，降低寒战阈值，同时在脊髓水平抑制温度传入信息，从而抑制寒战的发生有关［11］。
目前右美托咪定用于剖宫产术的研究仍较为少见，主要原因可能是担心安全性证据不足。然而近年的研究正逐步证实右美托咪定无论对产妇还是胎儿均无明显害处。Yu等［12］研究显示，在全麻剖宫产术中应用静脉右美托咪定辅助镇静，产妇动脉血气、胎儿脐动静脉血气、新生儿Apgar评分与生理盐水对照组相比差异均无统计学意义。腰硬联合麻醉剖宫产术中静脉给予右美托咪定可以降低产妇术中和术后阿片类镇痛药的用量，且不影响新生儿Apgar评分［9，13］。本研究在胎儿娩出后才开始静脉泵注右美托咪定，药物已无法通过胎盘进入胎儿体内，且新生儿Apgar评分与对照组相比无差异，充分保证用药安全性。
综上，在腰硬联合麻醉下剖宫产术中使用静脉右美托咪定进行辅助镇静，可为产妇提供良好镇静效果，增加术中安静合作程度，降低寒战、恶心、呕吐、手术牵拉导致的腹部不适感等不良反应的发生率，同时副作用较小，对新生儿无不良影响。
参 考 文 献：
［1］Gizzo S，Noventa M，Fagherazzi S，et al．Update on best available options in obstetrics anesthesia:perinatal outcomes，side effects and maternal satisfaction:fifteen years systematic literature review［J］．Arch Gynecol Obstet，2014，290:21-34．
［2］Kim JM，Kim WO，Kim HB，et al．Adequate sedation with single-dose dexmedetomidine in patients undergoing transurethral resection of the prostate with spinal anesthesia:a doseresponse study by age group［J］．BMC Anesthesiol，2015， 27;15-17．
［3］Basar H，Akpinar S，Doganci N，et al．The effects of preanesthetic，single-dose dexmedetomidine on induction，hemodynamic，and cardiovascular parameters［J］．J Clin Anesth，2008，20:431-436．
［4］Peden CJ，Cloote AH，Stratford N，et al．The effect of intravenous dexmedetomidine premedication on the dose requirement of propofol to induce loss of consciousness in patients receiving alfentanil［J］．Anaesthesia，2001，56:408-413．
［5］Esmaoglu A，Yegenoglu F，Akin A，et al．Dexmedetomidine added to levobupivacaine prolongs axillary brachial plexus block［J］．Anesth Analg，2010，111:1548-1551．
［6］Faraj W，Abdallah AA，Brull R．The facilitatory effects of intravenous dexmedetomidine on the duration of spinal anesthesia:a systematic review and meta-analysis［J］．Anesth Analg，2013，117:271-278．
［7］Keating GM．Dexmedetomidine:a review of its use for sedation in the intensive care setting［J］．Drugs，2015，75: 1119-1130．
［8］Adams R，Brown GT，Davidson M，et al．Efficacy of dexmedetomidine compared with midazolam for sedation in adult intensive care patients:a systematic review［J］．Br J Anaesth，2013，111:703-710．
［9］Nie Y，Liu Y，Luo Q，et al．Effect of dexmedetomidine combined with sufentanil for post-caesarean section intravenous analgesia:a randomised，placebo-controlled study［J］．Eur J Anaesthesiol，2014，31:197-203．
［10］Ickeringill M，Shehabi Y，Adamson H，et al．Dexmedetomidine infusion without loading dose in surgical patient requiring mechanical ventilation:haemodynamic effect and efficacy［J］．Anaesth Intensive Care，2004，32:741-745．
［11］Bajwa SJ，Gupta S，Kaur J，et al．Reduction in the incidence of shivering with perioperative dexmedetomidine:a randomized prospective study［J］．J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2012，28:86-91．
［12］Yu M，Han C，Jiang X，et al．Effect and placental transfer of dexmedetomidine during caesarean section under general anesthesia［J］．Basic Clin Pharmacol Toxicol，2015，117: 201-208．
［13］Yousef AA，Salem HA，Moustafa MZ．Effect of mini-dose epidural dexmedetomidine in elective cesarean section using combined spinal-epidural anesthesia:a randomized doubleblinded controlled study ［J］． J Anesth， 2015，29: 708-714．
Effect of Intravenous Dexmedetomidine on Intraoperative Sedation and Adverse Events in Cesarean Section
XU Jia-ying1，ZHANG Yu1，ZHANG Xiu-hua1，FU Chen-wei2，LIU Jun-tao2，HUANG Yu-guang1
1Department of Anesthesiology，2Department of Obstetrics and Gynecology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China
Corresponding author：HUANG Yu-guang Tel:010-69152020，E-mail:garybeijing@163．com
【Abstract】Objective To evaluate the effect of intravenous dexmedetomidine on intraoperative sedation and adverse events in parturients undergoing Cesarean section using combined spinal-epidural anesthesia．Methods Fifty singleton parturients at term scheduled for Cesarean section under combined spinal-epidural anesthesia were allocated to two groups using random numbers:dexmedetomidine group(study group，n=25)and normal saline group(control group，n=25)．All the parturients received 0.5%hyperbaric bupivacaine 8 mg intrathecally following subarachnoid puncture．After delivery of the baby，the study group received dexmedetomidine 1 μg/kg intravenous bolus infusion for 10 minutes followed by 0.5 μg/(kg·h)continuous infusion until the end of surgery，whereas the control group was infused with equivalent amount of normal saline．Ramsay scores were recorded every 30 minutes during the surgery．The incidence of intraoperative adverse events and adverse drug reactions were also recorded，as well as 1-minute and 5-minute Apgar scores of the newborns．Results Ramsay score of the study group was significantly higher than that of the control group(3.4±0.7 vs．2.2±0.4，P=0.001)．Incidences of shivering(0 vs．16%，P=0.001)，nausea and vomiting(8%vs．36%，P=0.019)，abdominal dis-comfort upon surgical traction(12%vs．48%，P=0.006)in the study group were all significantly lower than those in the control group．In terms of adverse drug reactions，incidence of bradycardia in the study group was higher than that in the control group(24%vs．0，P=0.011)，while incidences of hypotension，oversedation，and respiratory depression showed no significant difference between the two groups．Apgar scores of the two groups also showed no significant difference．Conclusions Intravenous dexmedetomidine could improve intraoperative sedative effect in parturients undergoing Cesarean section under combined spinal-epidural anesthesia and reduce the incidence of intraoperative adverse events with little adverse reaction and no influence on neonates．
【Key words】dexmedetomidine;Cesarean section;anesthesia;sedation
通信作者：黄宇光 电话:010-69152020，E-mail:garybeijing@163．com
【中图分类号】R614.2
【文献标志码】A
【文章编号】1674-9081(2016)03-0176-04
DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2016.03.003
(收稿日期：2015-08-25)
联系客服
