李春微1，于康1，马良坤2，李融融1，王晓纯3
中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1营养科2妇产科，北京1007303北京新世纪医疗集团营养科，北京100045
【摘要】目的探讨妊娠糖尿病 (gestational diabetes mellitus，GDM)营养相关危险因素，为孕期合理膳食及健康管理提供依据。方法纳入2014年12月至2015年5月就诊于北京协和医院产科且在孕24～28周完成糖耐量筛查的25～45岁孕妇。采取多阶段连续等比例抽样，确诊GDM新发病例150例为病例组，同期就诊非GDM 150例为对照组。利用食物频率问卷对其一般情况及膳食状况进行调查。采用Logistic回归筛选GDM营养相关危险因素。结果单因素分析显示，2型糖尿病家族史、孕前体重指数 (body mass index，BMI)、GDM史、水果摄入量、精制谷物所占比例、每日肉类摄入量、高脂食品摄入频率、每日食盐摄入量、每日烹调油摄入量、每日坚果摄入量、在外就餐频率、含糖饮料摄入及体力活动状况与GDM之间相关性具有统计学意义 (P＜0.05)。多因素Logistic回归分析显示，孕前BMI(OR=1.628，95%CI:1.079～2.456)、2型糖尿病家族史(OR=1.761，95%CI:1.001～3.096)、GDM史 (OR=7.855，95%CI:1.982～31.125)、水果摄入量 (OR=1.457，95%CI:1.148～1.849)、精制谷物 (OR=1.350，95%CI:1.008～1.808)、高脂食品 (OR= 1.398，95%CI:1.066～1.833)及缺乏体力活动 (OR=1.257，95%CI:1.111～1.422)与GDM具有相关性 (P＜0.05)。结论孕前BMI异常、2型糖尿病家族史、GDM史、水果摄入过量、主食过于精制、经常摄入高脂食品及缺乏体力活动可增加GDM发病风险。
【关键词】妊娠糖尿病;营养相关危险因素;膳食调查;病例对照研究
妊娠糖尿病 (gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的葡萄糖耐量异常［1］。2007年亚洲统计结果显示，GDM发生率约为5% ～10%［2］。大量研究已证实一些因素可增加GDM发病率，包括年龄≥25岁、糖尿病家族史、肥胖或超重 ［体重指数 (body mass index，BMI)＞25 kg/m2］及GDM史等［3-4］。尽管肥胖被公认为GDM及2型糖尿病高危因素，但几乎一半GDM患者BMI正常 (BMI＜24 kg/m2)，有研究指出GDM是多因素综合作用结果，且膳食模式与GDM有一定关联［5］，但相关文献较少。本研究旨在探讨GDM营养相关危险因素，为完善孕期营养管理及预防GDM发生提供依据。
研究对象
选取2014年12月1日至2015年5月12日就诊于北京协和医院产科且在孕24～28周完成糖耐量筛查者。纳入标准:(1)年龄25～45岁;(2)孕24～28周完成糖耐量筛查;(3)知情同意参加本次调查。排除标准:(1)年龄＜25岁及＞45岁;(2)未筛查糖耐量; (3)孕前患有2型糖尿病及糖耐量异常;(4)不同意参加本次调查。根据高血糖与不良妊娠结局研究 (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome，HAPO)诊断方法［6］，GDM筛查程序为:(1)孕24周行50 g口服葡萄糖负荷试验 (oral glucose challenge test，OGCT)，＜7.8 mmol/L为糖耐量正常，≥7.8 mmol/L为OGCT阳性;(2)OGCT阳性者进行75 g糖耐量测试 (oral glucose tolerance test，OGTT)，若结果中一项为阳性(0 h≥ 5.1 mmol/L，1 h≥ 10.0 mmol/L，2 h≥8.5 mmol/L)则诊断为GDM，OGTT全部阴性为糖耐量正常。符合GDM诊断标准者为病例组，糖耐量正常者为对照组。
本研究采用多阶段连续等比例抽样，根据年龄分为两层 (25～34岁及35～45岁)，每层以简单随机抽样方式选取部分调查对象，病例组与对照组样本量保持1∶1。根据病例对照研究1∶1匹配样本量计算公式:
膳食调查及质量控制
根据美国护士健康研究Ⅱ (Nurses'Health StudyⅡ)已发表数据［7］，结合24 h膳食回顾与食物频率表，自行设计妊娠期食物频率调查问卷 (food frequency questionnaire，FFQ)(表1)。采用预调查对FFQ信度、效度及可接受性进行分析，α系数为0.6，回收率为98%，完成率为99%，调查所需时间约为6～8 min，故可使用此FFQ进行本次研究。所有调查者在研究开始前进行统一培训，对食物种类及摄入量进行标准化，以降低调查者偏倚。调查过程中，以面访的形式进行调查，调查者以食物模型形式向被调查者明确各种食物摄入量标准。调查过程中，项目管理者定期对调查过程进行监督。调查结束后，将由2名以上复核者对已完成的FFQ进行审核，以保证数据完整性及准确性。
统计学处理
经质量检验及数据设置后，将数据录入统计软件SPSS 17.0，进行逻辑性比对及完整性校对，确定无误后锁定数据库，进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用率表示。采用t检验对两组的一般情况进行比较。采用单因素分析对所有研究因素进行筛选，二分类资料采用χ2检验进行单因素分析，等级资料采用秩和检验进行单因素分析。将具有统计学意义的研究因素进行Logistic回归分析建立模型。统计学显著性水平规定为α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。以优势比 (odds ratio，OR)及其95%可信区间 (confidence interval，CI)来表示自变量与因变量之间关系，若OR＜1则相应研究因素为保护因素，OR＞1则相应研究因素为危险因素，OR=1则相应研究因素对结局变量不起作用。
表1妊娠期食物频率调查表*
*结合美国护士健康研究Ⅱ (Nurses'Health StudyⅡ)及24 h膳食回顾 (24-hour dietary recalls)与食物频率表 (food frequency questionnaire)制定; BMI:体重指数;GDM:妊娠糖尿病;精糖类食物:巧克力、冰淇淋及奶油蛋糕等碳水化合物 (简单糖类)含量超过30%的食物;辛辣刺激性食物:含辣椒、咖喱等口味较重、油脂较高的食物;含糖饮料:除奶类、鲜榨果汁及咖啡 (不含糖)等的所有饮品
研究因素选项设置年龄 0:25～29岁;1:30～34岁;2:35～39岁;3:40～45岁孕前BMI 0: ＜18.5 kg/m2;1:18.5～23.9 kg/m2;2:24.0～27.9 kg/m2;3:≥28 kg/m22型糖尿病家族史 0:无;1:有GDM史 0:无;1:上一胎患GDM进餐次数 0:6餐;1:5餐;2:4餐;3:3餐精糖类食物 0:不摄入;1:摄入水果摄入量 0: ＜200 g;1:200～＜400 g;2:400～＜600 g;3:600～＜800 g;4:≥800 g主食摄入量 0: ＜150 g;1:150～＜200 g;2:200～＜250 g;3:≥250 g精制谷物所占比例 0: ＜1/3;1:1/3～＜1/2;2:1/2～＜2/3;3:2/3～＜1;4:1每日肉类摄入量 0:无;1:50～＜100 g;2:100～＜150 g;3:150～＜200 g;4:≥200 g红肉摄入频率 0:无;1:1～2次/月;2:3～4次/月;3:3～4次/周;4:每日红肉所占比例 0:无;1: ＜1/3;2:1/3～＜1/2;3:1/2～＜2/3;4:2/3～＜1;5:1高脂食品摄入频率 0:无;1:1～2次/月;2:3～4次/月;3:3～4次/周;4:每日根茎类蔬菜摄入频率 0:无;1:1～2次/月;2:3～4次/月;3:3～4次/周;4:每日每日盐摄入量 0: ＜5 g;1:5～＜10 g;2:≥10 g每日烹调油摄入量 0: ＜20 ml;1:20～＜25 ml;2:25～＜30 ml;3:≥30 ml每日坚果摄入量 0:无;1:10～＜30 g;2:30～＜50 g;3:≥50 g辛辣刺激性食物 0:不食用;1:食用含糖饮料 0:不喝;1:喝在外就餐频率 0:从不;1:偶尔;2:经常体力活动状况 0:每天活动半小时以上;1:每天活动少于半小时;2:3～4次/周，每次半小时以上;3:3～4次/周，每次少于半小时;4:1～2次/周，每次半小时以上;5:1～2次/周，每次少于半小时;6:无活动
一般情况
研究期间在北京协和医院产科门诊规律产检者共3703例，排除孕24周以下及28周以上未完成糖耐量筛查者2194例、年龄 ＜25岁或 ＞45岁者20例、孕前患有糖耐量异常及2型糖尿病者20例，符合纳入及排除标准的孕妇1469例，按公式计算样本量，采取多阶段连续等比例抽样，最终纳入300例进行调查研究，其中病例组150例，对照组150例。研究对象平均年龄为 (33.1±4.1)岁 (25～44岁)，BMI为 (21.9±3.0)kg/m2，96例有糖尿病家族史，17例有GDM史，GDM再发率为82.4%(14/17)。两组一般情况见表2。
单因素分析结果
将所有自变量作单因素分析显示:2型糖尿病家族史、孕前BMI、GDM史、水果摄入量、精制谷物所占比例、每日肉类摄入量、高脂食品摄入频率、每日食盐摄入量、每日烹调油摄入量、每日坚果摄入量、在外就餐频率、含糖饮料摄入及体力活动状况在病例组和对照组间差异有统计学意义 (P＜0.05);而年龄、进餐次数、主食摄入量、红肉摄入频率及所占比例、根茎类蔬菜摄入频率、精糖类食物及辛辣刺激性食物摄入在两组间差异均无统计学意义 (P＞0.05)(表3)。
表2两组妊娠妇女一般情况比较
BMI、GDM:同表1
组别年龄 (x
表3妊娠糖尿病危险因素的单因素分析结果
BMI、GDM:同表1;*二分类资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验
研究因素统计量*χ2值 Z值P 值－－4.761＜0.001－－0.987 0.324孕前BMI－－2.128 0.033 2型糖尿病家族史 6.127－ 0.013 GDM史 7.545－ 0.006进餐次数－－0.841 0.400精糖类食物摄入 1.098－ 0.295水果摄入量－－4.598＜0.001主食摄入量－－1.894 0.058精制谷物所占比例－－4.726＜0.001每日肉类摄入量－－2.886 0.004红肉摄入频率－－1.047 0.295红肉所占比例－－0.8 0.424高脂食品摄入频率－－4.189＜0.001根茎类蔬菜摄入频率－－0.505 0.614每日盐摄入量－－3.454 0.001每日烹调油摄入量－－3.082 0.002每日坚果摄入量－－1.956 0.05辛辣刺激性食物摄入 2.636－ 0.104含糖饮料摄入 7.310－ 0.007在外就餐频率－－2.267 0.023体力活动状况年龄
多因素分析结果
以单因素分析具有统计学意义的因素为自变量，以是否发生GDM为因变量，进行多因素Logistic回归分析。取α=0.05，最终共有7个因素进入模型:孕前BMI、2型糖尿病家族史、GDM史、水果摄入量、精制谷物所占比例、高脂食品摄入频率及体力活动状况。7个因素OR值全部大于1，其中孕前体重超出正常范围 (BMI≥24 kg/m2)可增加GDM发生风险 (OR= 1.628，95%CI:1.079～2.456);具有2型糖尿病家族史的孕妇发生GDM的风险高于无糖尿病家族史的孕妇 (OR=1.761，95%CI:1.001～3.096);GDM史与GDM的发生相关性较强，具有GDM史的孕妇发生GDM的风险是正常妊娠史者的6.86倍。水果摄入量以200 g为标准，患病风险随着水果摄入量增加而增加 (OR=1.457，95%CI:1.148～1.849)，主食过于精制 (OR=1.350，95%CI:1.008～1.808)、膳食中富脂性食品过量 (OR=1.398，95%CI:1.066～1.833)、缺乏体力活动 (OR=1.257，95%CI:1.111～1.422)均可影响GDM发生 (表4)。
表4妊娠糖尿病危险因素的多因素分析结果
BMI、GDM:同表1
BMI 0.847 0.210 5.403 0.020 1.628 1.079～ 2.456 2型糖尿病家族史95%CI孕前纳入因素 B SE Wald卡方 P OR 0.566 0.288 3.855 0.050 1.761 1.001～ 3.069 GDM史 2.061 0.703 8.607 0.003 7.855 1.982～31.125水果摄入量 0.376 0.122 9.566 0.002 1.457 1.148～ 1.849精制谷物所占比例0.300 0.149 4.056 0.044 1.350 1.008～ 1.808高脂食品摄入频率0.335 0.138 5.870 0.015 1.398 1.066～ 1.833体力活动状况0.228 0.063 13.163 ＜0.001 1.257 1.111～ 1.422
内部因素与GDM之间关系
GDM与遗传因素密切相关，直系亲属患有糖尿病则罹患GDM的概率增加［8］。具有GDM史妇女再次妊娠发生GDM风险是正常妊娠者的6.86倍。Kwak等［9］报道GDM再发率为45%，本次调查发现GDM再发率为82.4%，可能与种族差异及本研究样本量较少有关。因此，对具有糖尿病家族史及GDM妊娠史的育龄期妇女宜在孕前进行营养及运动教育。
外部因素与GDM之间关系
肥胖是GDM重要危险因素，肥胖导致机体对胰岛素敏感性降低，孕期胎盘分泌胰岛素拮抗激素产生生理性胰岛素抵抗现象，妊娠合并肥胖将会加重胰岛素抵抗现象，诱发糖代谢紊乱。膳食模式对GDM影响主要体现在:(1)高血糖指数膳食:精糖类制品、精制谷物及根茎类蔬菜属于高血糖指数食物，进入胃肠后消化快，吸收率高，快速引起血糖应答，刺激胰岛素分泌，造成胰腺负担。一项美国研究显示，低膳食纤维和高血糖负荷膳食模式与GDM发生显著相关，每增加 10 g膳食纤维，GDM 发生风险可降低26%［10］。水果富含大量果糖，果糖吸收后经肝脏可迅速转变成葡萄糖，果糖摄入过量同样会增加血糖负荷。(2)高脂肪膳食:脂肪摄入过量，特别是饱和脂肪酸，可降低机体对胰岛素敏感性，导致胰岛素抵抗和糖代谢异常［11］。Tobias等［12］通过队列研究发现，孕前采用健康膳食模式，例如地中海膳食 (Mediterranean diet，MED)及DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension)膳食，可降低GDM发生率。体力活动能促进脂肪分解，提高对胰岛素敏感性，改善胰岛功能。早期研究发现，妊娠期维持轻到中度体力活动能有效减少妊娠期糖代谢异常的发生［13］。
本研究发现，孕前 BMI、2型糖尿病家族史、GDM史、水果摄入过量、碳水化合物过于精制、经常摄入高脂食物及缺乏体力活动是GDM危险因素。因此，对具有高危因素育龄期妇女宜尽早进行健康教育，调整膳食模式，增加体力活动。由于本研究属于观察性研究，验证因果关联能力较弱，尚需要随机对照研究进一步验证。
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Nutrition-related Risk Factors for Gestational Diabetes Mellitus:a Case-control Study
LI Chun-wei1，YU Kang1，MA Liang-kun2，LI Rong-rong1，WANG Xiao-chun3
1Department of Clinical Nutrition，2Department of Obstetrics and Gynecology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China3Department of Nutrition，Peking New Century International Healthcare System，Beijing 100045，China
【Abstract】ObjectiveTo identify nutrition-related risk factors for gestational diabetes mellitus(GDM)，so as to provide guidance for improvement of maternal nutrition and health management．Methods Subjects were selected with multi-stage continuous proportionate sampling from the women who visited Department of Obstetrics of Peking Union Medical College Hospital and received glucose tolerance test in 24-28 gestational weeks during the period from December 2014 to May 2015．A total of 150 confirmed GDM cases were enrolled，and 150 non-GDM gravida were selected into control group．General condition and dietary status of the GDM group and the control group were investigated using a food frequency questionnaire(FFQ)．Nutrition-related risk factors for GDM were identified using Logistic regression analysis．Results Univariate analysis showed that GDM was significantly associated with family history of type 2 diabetes mellitus，preconception body mass index(BMI)，histo-ry of GDM，fruits intake，proportion of refined grains，daily meat intake，frequency of high fat diet consumption，daily salt intake，daily oil intake，daily nuts intake，frequency of eating out，consumption of sugary drinks，and physical activity(P＜0.05)．Multivariate Logistic regression analysis indicated that preconception BMI(OR= 1.628，95%CI:1.079－2.456)，family history of type 2 diabetes mellitus(OR=1.761，95%CI:1.001－3.069)，history of GDM(OR=7.855，95%CI:1.982－31.125)，fruits intake(OR=1.457，95%CI: 1.148－1.849)，refined grains(OR=1.350，95%CI:1.008－1.808)，high fat diet(OR=1.398，95% CI:1.066－1.833)，and physical inactivity(OR=1.257，95%CI:1.111－1.422)were related to GDM (P＜0.05)．Conclusions High preconception BMI，family history of type 2 diabetes mellitus，history of GDM，over intake of fruits，high proportion of refined grains，frequent intake of high fat diet，and physical inactivity may increase the risk of GDM．
【Key words】gestational diabetes mellitus;nutrition-related risk factors;dietary survey;case-control study Med J PUMCH，2015，6(4):246－250
Corresponding author：YU Kang Tel:010-69155550，E-mail:yuk1997@sina．com
【中图分类号】R587.1【
文献标志码：】A【
文章编号：】1674-9081(2015)04-0246-05
DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2015.04.002
(收稿日期：2015-06-01)
通信作者：于康电话:010-69155550，E-mail:yuk1997@sina．com
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