李融融，于康
中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院营养科，北京100730
【摘要】目的探讨全程营养管理和膳食干预对乳糜泻患者结局的影响。方法纳入2000年1月至2014年12月在北京协和医院确诊为乳糜泻的患者17例，总结其临床特征，对所有患者均进行去麦胶膳食的营养管理，并跟踪随访其中8例患者，评价其营养干预依从性以及病情变化。结果 17例乳糜泻患者平均年龄 (39.65±19.14)岁，男/女性别比为9/8，患者均有程度不同的慢性腹泻，6例 (35.29%)患者便苏丹Ⅲ染色阳性，7例 (41.18%)检出便潜血阳性，12例 (70.59%) D-木糖试验低于正常参考值下限 (1.2 g/5 h)。就诊时患者平均体重指数 (body mass index，BMI)为 (16.57±3.05)kg/m2。12例 (70.59%)患者存在营养不良 (BMI＜18.5 kg/m2)，6例 (35.29%)为严重营养不良 (BMI＜15 kg/m2)。14例(82.35%)患者存在低白蛋白血症。贫血是最为常见的肠外表现 (11例，64.71%)。分别有6例 (35.29%)、3例(17.65%)及5例 (29.41%)患者存在铁、叶酸及维生素B12缺乏。所有患者均接受去麦胶膳食的营养管理。8例患者进行了随访，平均随访时间 (10.38±8.28)个月 (3～25个月)。其中7例具备良好的营养治疗依从性 (Likert量表评分为1～2分)，治疗过程中腹泻、腹胀症状均显著好转，体重由治疗前 (44.83±9.77)kg增至 (47.17±9.30)kg(P= 0.681)，血清白蛋白由就诊时 (27.50±7.92)g/L上升至 (34.20±3.27)g/L(P=0.102)。结论加强乳糜泻患者教育及营养管理，严格进行去麦胶膳食治疗，密切随访，监测病情变化，指导膳食调整，是减轻疾病症状、提高生活质量和改善患者结局的重要手段。
【关键词】麦胶性肠病;乳糜泻;去麦胶膳食;营养管理
Med J PUMCH，2015，6(4):255－259
麦胶是小麦、黑麦、大麦等类似谷物中主要的贮藏蛋白。乳糜泻 (celiac disease，CD)又被称为麦胶性肠病 (gluten enteropathy)，是一种在遗传易感人群中由于摄入含麦胶食物而引起的慢性自身免疫性肠道炎症疾病，多表现为小肠绒毛的大面积萎缩以及小肠黏膜营养物质吸收不良，需终身给予去麦胶膳食营养治疗［1］。过去认为CD发病仅分布于欧洲、美国、加拿大、澳大利亚等地，这些发达国家经数十年的研究和实践，大多已建立起较完善的CD诊疗随访路径和长期营养管理体系。而近年流行病学研究逐渐发现，CD在亚洲、非洲等其他地区并不少见，不同年龄阶段的患病人群均在全球广泛分布［2-3］。中国目前尚未见流行病学大样本调查数据［3］，但近年来分别针对成人及儿童大样本慢性腹泻人群的调查显示，CD相关血清学抗体在成人及儿童的阳性率高达1.77% ～12%［4-5］，进一步提示我国已知的患者仅为“冰山一角”，潜在的广泛患者群体需要得到关注。本研究旨在探讨全程营养管理和膳食干预对乳糜泻患者结局的影响。
研究对象
连续纳入2000年1月至2014年12月在北京协和医院确诊为乳糜泻的患者17例。所有患者均存在抗肌内膜抗体、抗麦胶蛋白抗体等CD相关血清学抗体阳性，并经内镜或手术取得组织学病理，证实存在小肠黏膜萎缩变平、隐窝肥大等病理表现，明确诊断乳糜泻。所有病例临床资料完整。
营养干预
所有患者均严格进行去麦胶膳食营养管理，禁食含麦胶的食物，如小麦、大麦、莜麦、黑麦、麦芽及其制品，包括面粉制作的馒头、烙饼、面条、通心粉、糕点、饼干和各种面包，不食用含麦胶成分的啤酒、面酱、味精等调味品以及糖果、饮料及酒类。饮食循序渐进，从清流食开始逐渐过渡至充足能量、高蛋白、低脂肪以及禁用麦类制品的膳食模式，能量摄入104.5～146.3 kJ/(kg·d)，碳水化合物55%～60%，蛋白质15% ～20% ［蛋白质1.0～1.2 g/(kg·d)，动物优质蛋白占50%以上］，脂肪20%～30%，食物细致软烂易消化。可用的食物包括:谷薯类 (大米、小米、玉米、豆类及其制品、淀粉类如土豆粉、玉米粉、木薯粉、粉丝、粉皮、红薯、山芋、马铃薯)，动物类 (牛奶及其制品、蛋类、瘦肉、鱼类、禽类、水产类)，蔬菜水果类 (选用含纤维较少的蔬菜如冬瓜、胡萝卜、西红柿、茄子、南瓜、山药及嫩的叶菜、水果汁、水果冻)，坚果类 (杏仁、核桃、花生、栗子、腰果、葵花籽、南瓜子)。烹调方法采用煮、炖、蒸、烩、汆等，清淡少油，少量多餐，充分摄入水分，必要时同时补充多种维生素、钙剂、铁剂等。每例患者均给予营养治疗具体实施方法的教育与指导。
病例随访
随访患者8例，分别以Likert量表对患者去麦胶膳食的主观依从性进行评价:1分，从不接触含麦类食品;2分，很少接触含麦类食品;3分，偶尔接触含麦类食品;4分，经常接触含麦类食品;5分，随时接触含麦类食品。记录患者随访期间的临床表现、营养状况变化，评价营养管理及膳食治疗的疗效。
统计学处理
应用SPSS 16.0软件进行统计学处理。连续性资料均使用均数±标准差进行描述。治疗前后体重、血清白蛋白水平等临床指标变化的比较应用配对t检验进行分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。
17例 CD患者平均年龄 (39.65±19.14)岁(6.75～75岁)，男/女性别比为9/8。消化系统症状是患者的突出表现，17例患者均有程度不同的慢性腹泻，病程 (2.89±2.07)年 (4个月～6年)，6例 (35.29%)患者便苏丹Ⅲ染色阳性，7例 (41.18%)患者便潜血阳性。5例 (29.41%)患者主诉腹胀、恶心、纳差，其中1例患者同时出现假性肠梗阻，12例 (70.59%)患者D-木糖试验低于正常参考值下限 (1.2 g/5 h)。就诊时患者平均体重指数 (body mass index，BMI)为(16.57±3.05)kg/m2。12例 (70.59%)患者存在营养不良 (BMI＜18.5 kg/m2)，其中6例 (35.29%)存在严重营养不良 (BMI＜15 kg/m2)。患者平均血清白蛋白水平 (27.93±8.55)g/L(12～45 g/L)，14例 (82.35%)患者存在低白蛋白血症 (肝肾功能无异常情况下，血清白蛋白水平＜35 g/L)。分别有2例 (11.76%)患者血清甘油三酯 (正常参考值0.45～1.70 mmol/L)和4例 (23.53%)患者总胆固醇水平低于正常参考值下限 (正常参考值2.85～5.70 mmol/L)。
贫血是最为常见的肠外表现 (11例，64.71%)。就诊时6例 (35.29%)患者铁蛋白水平低于正常参考值下限，其均值为 (13.00±9.30)ng/ml(正常参考值24～336 ng/ml)。此外，分别有3例 (17.65%)患者叶酸 ［均值 (2.26±0.64)ng/ml，正常参考值＞3 ng/ml］和5例 (29.41%)患者维生素B12［均值 (108.8±60.94)pg/ml，正常参考值180～914 pg/ml］水平低于正常参考值下限。患者平均血清钙离子浓度(已经白蛋白校正公式校正)为 (2.20±0.13)mmol/L (正常参考值2.13～2.70 mmol/L)，5例 (29.41%)患者血钙浓度低于正常参考值下限。
所有患者均严格进行去麦胶膳食的营养管理，给予充足能量、高蛋白、低脂肪以及禁用麦类制品的膳食模式。4例 (23.53%)患者同时加用无麦胶成分的肠内营养制剂加强营养支持，由流质饮食逐渐过渡至完全去麦胶膳食。8例 (47.06%)患者同时给予肠道益生菌制剂、钙剂、维生素D3、铁剂、维生素B12、叶酸及多种维生素的补充。
8例CD患者于本院进行了随访，平均随访时间(10.38±8.28)个月 (3～25个月)。Likert量表评分显示7例 (87.5%)患者去麦胶膳食主观依从性评分为1～2分。随访过程监测，7例患者腹泻、腹胀症状均显著好转，体重由治疗前 (44.83±9.77)kg增至(47.17±9.30)kg(P=0.681)，血清白蛋白由就诊时 (27.50±7.92)g/L上升至 (34.20±3.27)g/L (P=0.102)。另有1例患者在膳食治疗初期5个月依从性尚可 (Likert量表评分2分)，腹泻缓解，体重增加10 kg，后近3个月来自行恢复普通饮食 (Likert量表评分4分)，再发反复腹泻，体重下降5 kg。
CD的发病与遗传易感性、免疫反应、环境因素相关。具有遗传易感背景的人群暴露于麸质麦胶蛋白食物之后，会引起以慢性自身免疫性肠道黏膜病变为主的一系列改变［2］。慢性腹泻尤其脂肪泻是其最为常见的临床表现，患者多有腹部痉挛疼痛、腹胀等主要症状，部分患者可症状轻微。50%的患者可同时存在贫血、骨质疏松、疱疹样皮炎、牙釉质发育不全、神经系统症状等肠外表现［3］，部分患者也可合并自身免疫性甲状腺炎、1型糖尿病、肠易激综合征、慢性活动性肝炎等［6］。患者血清中可存在抗肌内膜抗体、抗麦胶蛋白抗体、抗肌动蛋白抗体、网印蛋白抗体等血清学抗体。小肠活检病理是CD诊断的金标准，提示肠黏膜苍白有裂隙、皱襞减少呈扇形、绒毛萎缩变平、肠上皮淋巴细胞增生等表现［3］。
CD患者典型的肠道黏膜损害可影响营养素的消化、吸收，同时慢性腹泻尤其脂肪泻导致肠道持续丢失脂肪、蛋白质，常常会导致不良的营养结局，形成严重影响预后的不良因素。本研究中，营养不良是CD患者起病时最常见的营养合并症，多数患者存在低体重、低白蛋白血症，相当比例者血脂水平低于正常下限。此外，由于小肠吸收功能不良、胃酸分泌减少、小肠细菌过长、小肠转运因子的效价下降、同时合并自身免疫性胃炎［7］以及长期脂肪泻对维生素D等脂溶性维生素摄取的不良影响，许多患者还同时存在铁、叶酸、维生素B12以及钙的缺乏。本研究中，贫血是CD患者最常见的肠外表现，41.18%的患者可检出便潜血阳性，存在经肠道慢性失血;35.29%的患者存在血清铁蛋白减低，一定程度反映了铁的摄入减少，17.65%及29.41%的患者分别存在叶酸及维生素B12的缺乏，提示营养性因素也是造成贫血的重要原因。
积极纠正CD患者的不良营养状态，终身给予去麦胶膳食的营养治疗 (medical nutrition therapy，MNT)对改善CD患者结局起到决定性的作用。美国胃肠病学会 (American College of Gastroenterology，ACG)和美国营养学会 (American Dietetic Association，ADA)分别在2013年和2009年的麦胶性肠病的治疗指南［8-9］中均肯定了关于对CD患者进行营养治疗的共识。其主要原则包括:严格禁食麦胶成分，如果平均每日摄入300 g以内的主食，麦胶含量不应超过100 mg/kg主食［10］。应选用主要来自糙米、菰米、荞麦、藜麦、苋属植物、粟米、高粱等的全谷物食品替代主食［9］。燕麦的摄入曾受到争议，指南推荐CD患者可耐受燕麦摄入50 g/d，但需谨慎给予并避免其混有麦胶成分［9，11］。碳水化合物大致提供所需能量的55%，杂粮类的摄入可同时提供丰富的膳食纤维，弥补传统的去麦胶主食在长期食用后可能出现膳食纤维摄入不足的缺点［12］;蛋白质占供能的15%，需以动物性食品为主，包括肉、蛋、奶制品，部分杂粮也可提供优质的植物蛋白;脂肪的摄入占能量供给的25%以下，单不饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸分别占脂肪总量的50%及25%;需充分摄入水果及蔬菜以保证维生素等微量元素的供给［12］。对于骨密度减低或血清25-羟维生素D不足的患者，应积极补充钙剂和维生素D［9］。铁、叶酸、维生素B12缺乏常是造成贫血的重要原因，需对症积极补充［13］。此外，去麦胶膳食长期应用可能继发铁、锌、钙、磷、烟酸、维生素B12、叶酸、膳食纤维等摄入不足，如果经调整饮食结构不能改善者，需根据同年龄、性别人群水平补充相应的多种微量元素制剂［9］。
有效的营养治疗需要依托长期严格规范的营养管理与监测。指南推荐，首先需综合患者病史、实验室数据、进食摄入情况进行营养评定，评价患者营养需求，识别微量元素缺乏及其他并发症的存在。在此基础之上选择治疗方案，实施营养支持，针对患者对去麦胶膳食及各类食品标签信息的理解进行评测及教育，并通过进行长期监测、随访、再筛查和再评定的连续过程，以提高患者对长期膳食治疗的依从性，避免其出现营养素缺乏或膳食纤维摄入不足，保持适宜体重，提高患者生活质量［14］。所有CD患者均需由专业注册营养师进行长期的全面营养评估、风险筛查及营养指导、教育，终身予以去麦胶膳食，同时根据合并存在的其他疾病如自身免疫性疾病、内分泌疾病等进行治疗的个体化调整［8-9］。
本研究对8例患者进行了长期随访，经评价具备良好膳食治疗依从性的7例患者均观察到体重的增加和血清白蛋白的升高，虽统计学评价其较治疗前的变化无显著意义，但该阴性结果更大可能与患者例数较少及随访时间有限相关。提高患者的营养治疗依从性，有利于严格控制患者对含麦胶食品的暴露与接触，保障铁、钙及多种维生素的及时补充，有利于缓解CD患者的消化系统症状，改善营养状态及患者转归。反之，治疗依从性下降则会成为病情控制的主要掣肘，与症状再发加重以及营养状况的恶化相关。本研究对另1例CD患者随访的病情变化也验证了规范营养治疗的重要性。患者在治疗初期较严格遵循去麦胶膳食的要求 (Likert量表评分2分)进行饮食后病情得以迅速缓解，近期自行恢复至普通饮食后 (Likert量表评分4)腹泻再次反复发作，体重下降。因此，加强患者教育与管理，提高治疗的长期依从性，也是CD治疗及营养管理的重要组成部分。
规律随访、密切监测病情变化、及时调整治疗的综合管理对于改善病情转归有重要意义。对于严格去麦胶膳食治疗后症状缓解不明显的患者，需反复回顾膳食全貌，寻找来源隐匿的麸质，包括水解蛋白、食物淀粉、麦芽调味料、植物口香糖等，尤其应注意市售食品中是否添加了麦胶类成分，避免接触啤酒、面酱、味精、酱油等含麦胶的调味品或饮料。部分患者在严格予以去麦胶膳食6～12个月后，临床表现仍无缓解或反复发作，除外其他因素如胰腺功能不全、小肠细菌过长、肠易激综合征等和恶性肿瘤后［15］，可诊为难治性乳糜泻 (refractory celiac disease，RCD)［16］。RCD根据其肠道上皮内浸润淋巴细胞的免疫表型可分为2种类型，Ⅰ型为正常淋巴细胞增生，可加用糖皮质激素、免疫抑制剂或生物制剂等治疗;Ⅱ型可见单克隆性淋巴细胞增生，可发展为肠病相关T细胞淋巴瘤 (enteropathy-associated T-cell lymphoma，EATL)，大多预后差［8，17］。因此，对于症状缓解不明显的患者，需全面评价原因，尽量去除饮食中可能的麦胶来源，加强随访，必要时复查内镜病理，警惕淋巴瘤等恶性病变的发生。
总之，随着CD在国内的诊断率逐步提高，规范营养管理以及营养干预的重要性日益凸显，加强患者教育及管理，严格进行去麦胶膳食的治疗，密切随访，监测病情变化，指导膳食调整，是减轻疾病症状、提高生活质量和改善患者结局的重要手段。
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Nutrition Management of Celiac Disease Improves Outcome of Patients
LI Rong-rong，YU Kang
Department of Clinical Nutrition，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China
【Abstract】ObjectiveTo investigate effect of comprehensive nutrition management on outcome of patients with celiac disease．Methods We retrospectively reviewed 17 consecutive patients with celiac disease diagnosed from January 2000 to December 2014 in Peking Union Medical College Hospital．Clinical features of these patients were summarized．Nutrition management was implemented，involving gluten-free diet．Of these 17 patients，8 cases were followed up to assess their compliance and responses to nutrition management．Results The mean age of the recruited patients was(39.65±19.14)years．The male/female ratio was 9/8．All the patients were featured with chronic diarrhea of various severity，with 6(35.29%)patients having steatorrhea(positive sudanⅢ staining)and 7(41.18%)patients showing positive occult blood in feces．Besides，low D-xylose absorption(＜1.2 g/5 h)was observed in 12(70.59%)patients．The mean body mass index(BMI)at presentation was(16.57±3.05)kg/m2．Twelve(70.59%)patients had malnutrition(BMI＜18.5 kg/m2)，inclu-ding 6(35.29%)patients who had severe malnutrition(BMI＜15 kg/m2)．Hypoalbuminemia was present in 14(82.35%)patients．Anemia was the most common extra-intestinal manifestation，found in 11(64.71%) patients．Deficiency of iron，folate and vitamin B12were confirmed in 6(35.29%)，3(17.65%)，and 5 (29.41%)patients，respectively．Comprehensive nutrition management was administered to all the patients．Eight patients were followed up，with mean follow-up duration of(10.38±8.28)months(3－25 months)．Of the 8 patients，7 were well compliant to nutrition management(Likert scale scores 1－2)and had significant improvement of diarrhea and abdominal distention，with body weight increasing from(44.83±9.77)kg before management to(47.17±9.30)kg(P=0.681)and serum albumin elevating from(27.50±7.92)g/L at presentation to(34.20±3.27)g/L(P=0.102)．Conclusion Patient education and comprehensive nutrition management with application of strict gluten-free diet，close follow-up，disease monitor，and guidance of dietary modification play a significant role in improving outcome and life quality of patients with celiac disease．
【Key words】gluten enteropathy;celiac disease;gluten-free diet;nutrition management
Corresponding author：YU Kang Tel:010-69155550，E-mail:yuk1997@sina.com
【中图分类号】R574.5【
文献标志码：】A【
文章编号：】1674-9081(2015)04-0255-05
DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2015.04.004
(收稿日期：2015-05-31)
通信作者：于康电话:010-69155550，E-mail:yuk1997@sina．com
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