陈银兵，吕书军，李立东，蒋 栋，曹 勇，章飞翔
（海安县人民医院骨科，江苏226600）
[摘 要] 目的：探讨微创钳夹复位髓内钉固定治疗股骨粗隆下骨折的效果。方法：应用微创钳夹复位髓内钉固定治疗23例股骨粗隆下粉碎性骨折患者。结果：23例手术时间60～120min，平均84min，手术出血量110～350mL，平均275mL，均未输血。随访6～18个月，骨折均愈合，无感染、内固定物松动、骨不连、畸形愈合等并发症。按Harris评分标准，疗效优13例、良8例、可2例，优良率为91.3%。结论：微创钳夹复位髓内钉治疗股骨粗隆下骨折可以取得更好的复位效果，提高整体固定的稳定性。
[关键词] 股骨粗隆下骨折；微创钳夹；髓内钉；髓内固定
股骨粗隆下骨折一般指发生于小粗隆以远5cm之内的骨折，该处为应力集中区，由坚硬的皮质骨构成，损伤常由高能量创伤所致，骨折粉碎，因肌肉附着，骨折块大多明显移位，复位和固定相对困难。髓内钉固定是股骨粗隆下骨折治疗的常用方法，但是由于复位不良、骨折对位不佳会造成骨折畸形愈合、不愈合，甚至出现内固定失败。我科2012年5月—2015年12月对23例闭合复位失败的股骨粗隆下骨折患者通过微创钳夹复位髓内钉固定治疗，术后恢复良好，报告如下。
1.1 一般资料 23例股骨粗隆下骨折患者中男性16例，女性7例，年龄18～72岁，平均53.5岁；左侧15例，右侧8例。受伤至入院时间为2h～5d，平均16.5 h。其中高空坠落伤9例，交通事故伤8例，重物砸伤1例，行走时摔伤5例。骨折按Seinsheimer标准分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型6例，Ⅳ型7例，V型3例。其中5例同时有其他脏器损伤，另有3例合并高血压，5例合并糖尿病。所有患者排除开放性骨折、肿瘤、甲状腺疾病、严重心、肺等疾病。术前常规行CT扫描+3D重建，了解骨折情况并确定髓内钉长度，行下肢静脉彩超检查下肢深静脉血栓情况。入院后年龄小于60岁患者予以患肢胫骨结节骨牵引，大于60岁患者予以患肢皮牵引固定。
1.2 手术方法 术前时间3～9天，平均5.3天。采用全身麻醉或腰硬联合麻醉。患者平卧于骨折牵引床，患肢处于内收内旋位。手法牵引闭合复位不满意后消毒铺巾，在大粗隆下方切开骨折部位皮肤5cm，依次切开皮肤、皮下组织、髂胫束，钝性分离股外侧肌，显露骨折端。患肢牵引结合复位钳复位骨折，解剖复位后收紧复位钳，维持复位。在小粗隆下方根据骨折端粉碎情况，应用一道钢丝沿环扎器从股骨前方沿股骨内侧穿出股骨后方，取出金属环扎器，收紧钢丝保持骨折端稳定。常规在大粗隆顶点插入导针及扩髓后置入髓内钉。术中使用的内固定材料：重建髓内钉11例，防旋型股骨近端髓内钉12例。重建髓内钉患者近端予以两枚头颈钉固定，防旋型股骨近端髓内钉患者近端予以一枚螺旋刀片固定，所有患者远段以两枚锁钉静力固定。C臂X线机透视骨折复位及内固定位置满意后，逐层关闭切口。
1.3 术后治疗和康复 术后常规应用头孢呋辛预防感染24小时，合并糖尿病患者适当延长抗生素使用时间，术后皮下注射低分子肝素35天，鼓励患者行足踝及膝关节主动活动，被动应用踝泵预防深静脉血栓形成。术后2天摄X线片复查，指导患者在床上部分坐起进行功能锻炼，随访时摄X线片了解骨折愈合情况。
1.4 观察指标 观察手术时间、术中出血量；术后患者负重时间、骨折愈合时间、骨折部位内外、前后成角畸形、患肢短缩畸形、术后Harris评分[1]。
本组23例患者手术时间60～120min，平均84min；手术出血量110～350mL，平均275mL，均未输血。术后随访6～18月，平均骨性愈合时间32周，所有患者未出现延迟愈合。13例患者存在外翻/内翻成角，成角小于5°，均可以接受。骨折均愈合，无感染、内固定物松动、骨不连、畸形愈合等并发症。按Harris髋关节功能评价标准，其中优13例，良8例，可2例，优良率为91.3%。
股骨粗隆下骨折占髋部骨折的10%～30%，患者年龄呈双峰分布，约25%为年轻患者，一般为高能量损伤，如车祸伤，坠落伤等，常合并多发伤。另一部分为老年患者，主要为低能量损伤，往往合并骨折疏松，骨折通常严重粉碎[2]。股骨转子下区具有独特的解剖学特点，为股骨干上应力传导的集中区域，内侧皮质为高应力区，外侧皮质为高张力处，股骨近端周围肌肉止点较多，骨折后近端向前外成角，远端内收短缩，极易造成髋内翻畸形及患肢短缩。其血供较差，骨折后愈合缓慢。老年患者长期卧床牵引易导致压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓形成等并发症，保守治疗效果较差。目前认为，对于无绝对手术禁忌证患者，手术是首选的治疗方式。
手术主要分为髓外固定（如股骨近端锁定加压板、DHS）和髓内固定（如股骨重建钉、加长型PFNA及Gamma钉）。近年来研究发现，髓内固定比髓外固定有明显的优势，髓内固定力臂短，弯矩小，抗旋转能力强，能更好地分散应力，提高了内固定与骨的整体稳定性。研究发现，股骨粗隆下骨折内侧皮质缺损时，其对侧的张应力增加60%，广泛缺损后，其对侧张应力增加370%[3]，是造成骨折不稳定的关键，故重建内侧骨皮质连续性非常重要。手术时应将内侧骨块复位、固定，使内侧骨折块尽早愈合，可以减轻剪应力及外侧张力，减少内固定的松动和断裂。多数粗隆下骨折内侧骨折分离明显，甚至粉碎性，闭合复位往往不能达到骨折端的解剖复位，特别是内侧。我们应用局部微创切开，钳夹维持复位固定，必要时应用一道钢丝环扎固定内侧蝶形骨块，可以有效地保护骨折端周围血管，避免了大面积的剥离[4]，再插入髓内钉固定。手术操作方便，效果满意，术后随访所有骨折的内外、前后成角移位均在满意范围内，骨折均愈合，功能恢复良好。
我们有以下体会：（1）对股骨粗隆下粉碎性骨折，术前行股骨上段CT及三维重建，了解骨折块移位的情况，测量髓腔大小，估计主钉的长度及直径，完善术前手术器械的准备。（2）透视引导下置入复位钳进行复位，对于大多数股骨粗隆下骨折，从前向后放置钳子，一般就可以纠正骨折的外展移位。当骨折线从内侧近端延伸到粗隆下区域，这时主要的畸形是外展，需要将复位钳从内向外钳夹。对于更为复杂的粗隆下骨折、股骨粗隆和梨状窝粉碎，即使通过牵引床获得解剖复位，在进行扩髓或者插入髓内钉时仍会造成大粗隆向外向后移位，从而造成复位不良。我们的方法是在大粗隆骨折区域适当延长切口，插入复位钳对大转子进行复位。复位完成后插入髓内钉，除非复位钳影响头颈钉的置入，一般情况下不再需要调整复位钳的位置。（3）早期研究认为钢丝环扎需广泛的软组织和骨膜剥离，会影响血供和骨折愈合，但是对于斜行或者螺旋形的股骨粗隆下骨折，在使用髓内钉固定的同时采用钢丝环扎固定可以取得更好的复位效果，提高整体固定的稳定性。Kim等[5]报道髓内钉固定结合钢丝环扎治疗股骨粗隆下骨折的经验，提示钢丝环扎可明显减少粗隆下骨折髓内固定二次手术发生率，认为解剖复位是股骨粗隆下骨折治疗成功的关键，采用钢丝固定可以取得更好的复位效果，解剖复位可以更好的提供骨质接触提高内固定的稳定性。
总之，微创钳夹复位髓内钉治疗股骨粗隆下骨折的治疗效果良好，适合基层医院推广应用。
[参考文献]
[1]王兴水，李保良，王建民，等.老年股骨粗隆间骨折内固定术后疗效分析［J］.中国当代医药，2013，20（1）：194，196.
[2]魏丹，袁加斌，王跃，等.有限切开Intertan内固定治疗粉碎性股骨转子下骨折［J］.创伤外科杂志，2013，15（6）：507-509.
[3]Robinson Michael，Houshian S，Khan A.Trochanteric-entry long cephalomedullary nailing of subtrochanteric fractures caused by low-energy trauma［J］.J Bone Joint Surg Am，2005，87（10）：2217-2226.
[4]刘伟军，王俊文，黄玉成，等.小切口辅助复位髓内钉固定治疗复杂性股骨转子下骨折［J］.中华解剖与临床杂志，2015，20（3）：257-259.
[5]Kim Woo，Park Chul，Oh Keon，et al.Percutaneous cerclage wiring followed by intramedullary nailing for subtrochanteric femoral fractures:a technical note with clinical results［J］. Arch Orthop Trauma Surg，2014，134（9）：1227-1235.
[中图分类号] R683.42
[文献标志码]B
[收稿日期] 2016-10-27
［文章编号］1006-2440（2017）01-0044-02
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