郭惠萍，郁玲珏，沈丽丹
（张家港市第一人民医院妇产科，江苏 215600）
[摘要] 目的：探讨改良B-Lynch缝合术联合米索前列醇治疗宫缩乏力性产后出血的临床疗效。方法：选择行剖宫产术后存在宫缩乏力的患者共40例，随机分为观察组和对照组各20例，其中观察组行改良式B-Lynch缝合术联合米索前列醇的处理办法，对照组则采用宫腔填塞的方法，比较两组的治疗效果。结果：观察组手术总时长（54.4±12.1min）、术中总出血量（434.1±123.4mL）、抗生素应用时间（3.1±1.0d）、总住院时长（4.4±1.3d）及产褥病率（5.00%）都比对照组低。结论：改良式B-Lynch缝合术联合米索前列醇治疗产后出血，止血效果显著，可明显缩减手术时长，减少术中出血量，降低产后出血风险，患者预后佳，值得进一步推广应用。
[关键词] 米索前列醇；改良B-Lynch缝合术；宫缩乏力性产后出血；剖宫产术
产后出血是产科最常见的严重并发症之一，发生率占分娩总数的2%～3%。产后出血往往出现在行剖宫产术之后，当前剖宫产率不断提高，已逐步成为孕产妇死亡的致命杀手。而子宫收缩乏力是引起产后出血的主要原因，故及时、合理地控制产后出血，有利于减少孕产妇死亡率[1]。目前以B-Lynch缝合术为首的子宫捆绑压迫缝合术已逐步成为治疗产后出血的主要方式[2]，但其疗效如何尚不完全清楚。因此，本研究选择2014年5月—2016年5月本院行剖宫产术后出现宫缩乏力患者共40例，采用改良式B-Lynch缝合术配合米索前列醇治疗20例，采用宫腔填塞方法治疗另20例，分析两组治疗效果，以期临床治疗产后出血提供参考依据。
1.1 一般资料行剖宫产术后出现宫缩乏力患者40例，予缩宫素、按摩子宫等处理后15～30min仍有出血。40例患者中初产妇33例，经产妇7例；孕周37～41周，平均（38.50±2.2）周。把40例患者随机分为观察组和对照组各20例。两组在年龄、分娩孕周、孕次、产次差异无统计学意义（P＞0.05），显示两组具有较好可比性。
1.2 治疗方法观察组患者行改良B-Lynch缝合术，最关键的B-Lynch缝合术部分是把子宫托出腹腔，用手适度挤压宫体，若出血量减少，即表示所用术式合理，同时将米索前列醇200～400 mg置入直肠。双手压迫子宫下段前后壁，从子宫右侧切口下方2cm、子宫内侧3cm处进针，于相距上缘2cm、子宫内侧4cm的位置出针，之后经宫底部把缝线垂直绕向子宫后壁，于右侧子宫的相对应区域依次在左侧子宫切口上、下缘进行细密缝合。助手收紧2根缝线并仔细查看是否存在出血情况，若无出血马上打结。子宫表面可见2根缝线，如同背带。改良B-Lynch缝合术是把跨越子宫前后壁的缝线按照子宫尺寸合理地调整为在子宫浆肌层褥式缝合1～3针，在子宫逐步缩小的过程中，无弹性的缝线不会从宫体滑落，故术后不会出现肠管受损问题。观察子宫色泽由灰暗转红润，检查无出血。对照组则采用按摩子宫、宫体、静脉应用缩宫素和止血药物（如止血芳酸、卡洛磺钠等），并行宫腔纱条填塞术。比较两组手术总时间、手术出血量、术后抗生素的使用情况、住院时间，并观察患者术后产褥病率的出现情况。
表1 两组一般情况的比较
分组年龄（岁）分娩孕周孕次产次观察组（n=20）28.32±4.56 38.77±2.76 1.56±0.23 0.67±0.23对照组（n=20）27.98±5.41 38.65±2.81 1.49±0.31 0.57±0.20 t 1.331 0.754 0.929 1.412 P 0.205 0.626 0.441 0.143
1.3 统计学处理应用SPSS18.0软件对统计数据进行分析，对两组符合正态分布的计量资料采用t检验，而对率的对比分析则选用χ2检验，P<>
结果显示，观察组手术总时长、手术总出血量、抗生素应用时间和总住院时长、产褥病率比例均显著低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。
表2 两组主要临床结果比较
分组手术总时长（min）手术总出血量（mL）抗生素应用时间（d）总住院时长（d）产褥病率（%）观察组（n=20）54.4±12.1 434.1±123.4 3.1±1.0 4.4±1.3 1（5.00%）对照组（n=20）87.3±14.5 1044.7±314.3 5.3±1.2 8.5±2.1 4（20.00%）t 6.823 11.453 7.361 8.846 4.871 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.035
正常情况下产后宫腔容积缩小，子宫肌纤维收缩，致使分布于在肌纤维间的子宫血管遭受挤压，血窦关闭而外源性凝血系统运行，于是子宫出血量慢慢减少至不出血。但若子宫收缩乏力，那么极易发生产后大出血现象[3]。现在，由于使用强力宫缩剂，比如欣母沛（卡前列素氨丁三醇注射液），产妇产后出血量显著减少，但若经药物处理后产后出血量依旧较大者应另选其他方式。宫腔纱条填塞术对因胎盘因素而导致的大出血效果突出，不过容易引发感染或者出现二次出血现象。子宫动脉结扎术由于子宫供血的血管比较多，故其止血效果差强人意。子宫切除术是在其他止血方法无效时不得已而为之的办法。B-Lynch缝合术是1997年由英国B-Lynch首先报道并命名的手术方式，是治疗产后出血的一种新兴治疗手段，不仅能够起到显著的产后止血效果，亦在减少子宫切除率等方面起着积极的作用[4]。
改良B-Lynch缝合术主要止血原理以纵向褥式缝线的方法在子宫双侧拉紧加压，较传统B-Lynch缝合术而言，避免了在拉紧缝线时候损伤子宫肌壁。改良式B-Lynch缝合术具有止血快、操作简单的优势，由于其在子宫底部浆肌层进行褥式缝合，所以在子宫逐步缩小的过程中，无弹性的缝线不会从宫体滑落[5]。宫腔纱条填塞术是产科治疗产后出血的一种古老方法，对保留患者的生育功能仍然具有一定价值。宫腔纱条填塞术在常规操作术后应加强抗感染治疗，并且若填塞有序，不留空隙，则可降低宫腔内隐性出血的可能，但该方法对出现凝血功能障碍的患者无效。因此，本研究对照组手术总出血量较观察组增加、手术总时间和产后抗生素使用时间较观察组明显延长。
改良式B-Lynch缝合术使用时需注意[6]：首先，术中褥式缝合时需通过浆肌层1.0～1.5cm，减少打结拉线时切割或撕裂子宫，此外，为确保子宫前后壁受力均衡，进针时子宫前后壁位置应保持同一水平线。其次，若产妇的剥离面出血量比较大，则会对子宫收缩产生一定影响，此时可先在胎盘剥离面施以“8”字缝合予以止血，之后再采用改良式B-Lynch术。同时还应注意行改良B-Lynch缝合术之前，需把子宫托出腹腔并适度挤压子宫，若受到挤压之后子宫下段出血量显著降低，即表示所用术式合理[7]。
另外，本研究于手术中采用了米索前列醇，和前列腺素E1的功能相仿，能够诱使子宫平滑肌收缩，可具止血功效，作用时间较长。其口服起效时间短，但不良反应大。而直肠内用药，直接作用于子宫，不仅不良反应少，能促使子宫平滑肌收缩，且显效快，作用时间长，止血效果明显。采用改良B-lynch方法配合米索前列醇治疗宫缩乏力性产后出血，较对照组手术时间短、出血少、效果肯定、成功率高，无术后并发症发生。
综上所述，改良式B-Lynch缝合术与米索前列醇共同治疗产后出血止血效果显著，对药物治疗产后出血无效时，尽早应用可以有效快速止血，缩短手术时间，减少术中出血量，降低产后出血风险，患者预后佳，值得进一步推广应用。
[参考文献]
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[7]Kayem G，Kurinczuk JJ，Alfirevic Z，et al.Uterine compression sutures for themanagement of severe postpartum hemorrhage［J］.Obstet Gynecol，2011，117（1）：14-20.
[中图分类号] R714.46+1
[文献标志码]B
［文章编号］1006-2440（2016）06-0626-03
[收稿日期] 2016-10-18
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