臧宏，袁岱岳，陈杰
（南通市第一人民医院肝胆外科，江苏 26601）
[摘要] 目的：探讨自行脱落胆道内支架预防腹腔镜下胆总管一期缝合后胆汁漏的作用。方法：对因肝外胆管结石施行腹腔镜下胆总管探查术，术中放置胆道内支架后一期缝合的26例患者临床资料进行回顾性分析。结果：26例患者中有1例发生少许胆漏，保持通畅引流，术后第8天左右，拔除腹腔引流管，顺利出院，其余患者均恢复良好。25例支架顺利随粪便排出，排出时间6±2.3天，有1例术后2周仍未排出，通过内镜顺利取出。术后随访6～12个月，26例患者均无胆道狭窄，无结石复发。结论：顺行置入J型胆道支架管对于预防胆漏的发生有一定的效果。
[关键词] 腹腔镜胆总管探查；胆道支架；胆总管结石；一期缝合
胆总管探查术后T管引流一直是治疗胆总管结石的常规手术，但是长时间的T管留置给患者生活带来了极大的不便，而且引流口附近皮肤的腐蚀、T管的意外脱出、按计划拔除引流管偶然会引起的胆汁性腹膜炎等给患者造成了很大的痛苦[1]。腹腔镜下胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）现已成为治疗胆总管结石的常用方法之一[2]。为了避免胆道探查后T管引流长期带管的不便及减少相关并发症，目前越来越多的医疗单位开始尝试采取胆总管探查后一期吻合。本研究就我院2015年1月—2016年3月因肝外胆管结石施行腹腔镜下胆总管探查术，术中放置胆道内支架后一期缝合的26例患者临床资料进行分析，旨在探讨自行脱落胆道内支架预防腹腔镜下胆总管一期缝合后胆汁漏的作用。
1.1 一般资料行腹腔镜下胆总管探查术，术中放置胆道内支架后行一期吻合的患者26例中男性15例，女性11例，年龄21～82岁，平均年龄46.7岁。均为合并有胆囊结石患者，其中合并急性胆管炎者3例，合并黄疸者19例；所有患者均术前通过磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）确诊。
1.2 手术方法（1）按胆囊切除四孔法进入腹腔，解剖胆囊三角，游离出胆囊动脉及胆囊管；hem-olok夹夹闭离断胆囊动脉，胆囊管近端钛夹夹闭。确认胆总管后，于下段前壁作切口（依据结石大小决定切开长度）。纤维胆道镜进入胆总管，取净结石后，于胆道镜下确认胆道内无残留结石，无狭窄，Oddi括约肌开合良好。（2）经胆道镜操作孔置入斑马导丝，退出胆道镜，取输尿管双J导管，取其一端约10cm左右导管，在导管两侧剪开3～4个侧孔。从体外将J型导管的J型端拉直并套住导丝，从体外用推送管向胆总管远端推送，直至支架的J型端进入十二指肠，退出导丝。（3）胆道镜证实支架在位后，4-0抗菌薇桥线关闭胆总管，常规文氏孔放置负压引流管1根。（4）手术后处理：观察患者有无腹痛、发热、黄疸或黄疸消退程度，以及腹腔负压引流液的性状及引流量。术后第1天查血淀粉酶，第3～4天复查肝功能，第6～7天行腹部透视观察支架脱落情况，若未有脱落，术后2周再行腹部透视，如仍未有脱落，行内镜检查取出。
26例患者中有1例发生少许胆漏，保持通畅引流，术后第8天左右，拔除腹腔引流管，顺利出院，其余患者均恢复良好。25例支架顺利随粪便排出，排出时间6±2.3天，有1例术后2周仍未排出，通过内镜顺利取出。术后第1天出现短暂淀粉酶增高的有4例，均无胰腺炎的临床及影像学表现。术后随访6～12个月，平均8个月，26例患者均无胆道狭窄，无结石复发。
胆管探查后十二指肠乳头水肿或Oddis括约肌痉挛易造成术后胆道高压，容易导致胆总管一期缝合后发生胆漏的风险。如何减少胆总管一期缝合后胆漏的发生率，是推广胆总管探查术后一期缝合术的关键[3]。我们的经验体会是：（1）手术操作要精细，胆道探查要轻柔娴熟。尽量避免取石钳反复盲目的夹取及金属探条的反复探查。（2）缝合的针距和边距不宜过宽，打结要松紧适宜。（3）缝合结束后需用干净纱布检查胆管缝合处有无胆汁渗漏，若有渗漏则在该处再间断缝合1～2针。（4）我们对比了连续缝合和间断缝合，发现连续缝合胆漏的发生率较低。（5）借鉴文献介绍经验，在缝合处涂抹生物蛋白胶有助于减少漏的发生[4]。
我院也曾尝试过选择医用聚氨脂材料加工制作成直径为F5、F8的导管：将长12cm的导管一端制成猪尾巴型，另一端缚以快吸收线拟在手术中缝合固定于胆管壁或用快吸收线制成一可复原的伞状固定装置。但是由于操作繁琐，制作困难，无厂家愿意合作生产，导致推广困难[5]。自2015年1月开始对部分实行腹腔镜胆总管探查的患者，使用输尿管双J导管，保留一侧J型管（约10cm），顺行置入胆总管，通过十二指肠乳头，期望能术后短期之内达到解除胆管探查后因十二指肠乳头水肿或Oddis括约肌痉挛造成的胆道高压，减少胆漏的发生率。在行胆道支架置入的26例患者中，除1例发生轻微胆漏外，其余患者术后均未有胆漏的发生。说明顺行置入J型胆道支架管对于预防胆漏的发生有一定的效果。
J型胆道支架管管径较细，虽然术中我们另行开了数个侧孔，但如果胆道探查术中胆管存有少许泥沙样胆泥或絮状物，还可能有堵管可能，术后1例发生胆漏的患者，考虑可能还是因为堵管导致胆汁引流不畅引起的。所以对于术中胆道探查有泥沙样胆泥或絮状物不能完全清除的患者，我们建议还是常规放置T管。本研究中25例J型胆道支架管顺利排出，仅1例需要术后行内镜取出。
[参考文献]
[1]刘宁，王德侯，甘建春，等.胆总管探查后一期缝合术与T管引流术的临床研究［J］.肝胆外科杂志，2014，22（2）：118-121.
[2]彭启平，周建春，赵孝杰，等.腹腔镜胆总管探查一期缝合术的临床研究［J］.腹腔镜外科杂志，2014，19（11）：870-872.
[3]周皓岚，付英，黄涛.腹腔镜下胆总管探查一期缝合治疗肝外胆管结石的安全性研究［J］.中国内镜杂志，2015，21（3）：311-314.
[4]邵伟斌，郝清亚，袁岱岳.胆总管探查后一期缝合胆汁漏的防治［J］.实用医学杂志，2011，27（21）：3916-3917.
[5]田明国，张培建，何玉泉，等.自行脱落胆道支架在胆总管探查术中的应用研究［J］.中国现代普通外科进展，2009，12（2）：162-165.
[中图分类号] R657.4
[文献标志码]B
［文章编号］1006-2440（2016）06-0664-02
[收稿日期] 2016-10-16
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