陈丽华，吴娟
（南通大学附属医院内科门诊，江苏 226001）
[摘要] 目的：总结急性重症病毒性心肌炎并发多器官功能不全患者的临床护理体会。方法：对急性重症病毒性心肌炎并发多器官功能不全18例患者，根据病情做好相关心、肺、肝等多器官功能受损的治疗综合护理，密切观察病情变化，确保抢救药物准确及时，同时关注心理护理。结果：17例治愈，1例死亡。结论：急性重症病毒性心肌炎并发心肺肝等多器官功能不全患者，缺乏特异的治疗手段，有针对性的护理对患者预后显得尤为重要，可获得良好的治疗效果。
[关键词] 重症心肌炎；多器官功能不全；护理
急性重症病毒性心肌炎是指心肌细胞及其组织间隙急性弥漫性炎症，导致心肌细胞溶解、变性、坏死等。主要表现为起病急，进展快，短时间内可以出现严重的心力衰竭、心源性休克、呼吸衰竭、恶性心律失常甚至猝死，以及其它肝肾功能不全等症状，预后较差。选取我院冠心病重症监护病房（CCU）2014年1月—2015年12月收治的18例急性重症病毒性心肌炎并发心肺肝等功能不全患者，经过积极的综合治疗抢救护理，效果良好，现总结报告如下。
1.1 一般资料急性重症病毒性心肌炎并发心肺肝等多器官功能不全患者18例，男性12例，女性6例，年龄19～55岁，平均35.50±15.45岁，住院时间7～20天。诊断均符合急性重症病毒性心肌炎的诊断标准[1]。18例均有胸闷、乏力、气急等心肺功能衰竭的临床症状。14例患者发病前有病毒感染史，其中上呼吸道感染者11例，腹泻3例；反复晕厥史6例；心源性休克3例。心电图检查显示多样性改变，均有非特异性ST-T段的变化，其中Ⅲ度房室传导阻滞3例。超声心动图检查显示：18例均有左心室不同程度的扩大，左心室收缩减退者15例，左室射血分数0.26～0.40，2例有少量的心包积液。血清肌钙蛋白I升高15例，所有患者B型利钠肽均明显增高，肝功能均明显异常。
1.2 治疗方法患者均收住院救治，给予心电、血压、指脉氧监测，绝对卧床休息，吸氧等一般治疗，并给予强心利尿、抗感染、营养心肌、大剂量的激素冲击、抗病毒、免疫调理等治疗；Ⅲ度房室传导阻滞患者立即行临时起搏器安装术；对呼吸衰竭患者给予无创呼吸机使用；对肝脏功能受损者使用甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽和护肝片等护肝治疗，并同时进行精心地综合护理，包括一般护理、心理护理、临时起搏器护理、无创呼吸机护理等。
2.1 一般护理严密监测心率、血压、呼吸等生命体征，有效吸氧，保持输液通畅，注意药物相互之间的配伍禁忌。尤其使用大剂量激素不良反应的观察，以及合理安排使用激素的时间，减少不良反应的发生，协助指导患者合理的活动及休息，帮助患者平稳度过危险期，加强护理，保持大便通畅，避免褥疮发生。同时抢救药品仪器床边备用。
2.2 肝功能不全护理18例患者住院过程中均出现不同程度的肝功能损害，转氨酶升高，白蛋白下降。予禁烟酒，卧床休息，保持心情舒畅，注意适量饮水，减少代谢产物和毒素对肝脏的损害[2]。指导患者合理饮食，清淡易消化，适量优质蛋白、低脂肪以及富含维生素的新鲜蔬菜和水果，适当的营养支持亦非常重要[3]。遵医嘱予护肝药、并避免使用对肝脏损害的药物。注意监测肝功能，出院时16例患者转氨酶恢复正常，1例患者接近正常，白蛋白均达到正常值。
2.3 心理护理患者大多为中青年，身体健康，多因感冒腹泻起病，病情变化快，呼吸急促，患者有濒死感，收治CCU病房。15例患者出现紧张、焦虑、烦躁等一系列的不良情绪。床位护士每步操作前都向患者进行简单的解释和鼓励，及时向患者传递疾病好转的迹象，介绍成功的病例，增强患者积极配合治疗战胜疾病的信心。CCU实行无陪护制度，但考虑到心理因素对患者预后非常重要，一般允许一名家属进行床边亲情陪护，其中有4例患者因亲属未能及时赶到，通过现代化的通讯设备，进行床边视频，给予患者情感支持，共度难关。采取这些措施后，15例患者的情绪慢慢平稳，均能积极配合治疗护理。
2.4 临时起搏器护理3例患者入院后立即置入临时起搏器。适度抬高床头，保持术侧肢体伸直的低坡卧位，每2小时协助患者轴线翻身，左侧卧位，予拍背促进排痰。妥善固定起搏器：穿刺处导管于一字形纱布固定，延伸段先予贴膜固定，U字形打弯后再予贴膜固定。观察参数设置，每班跟随医生行起搏器测试，班班交接，电池于起搏器背面备用。监测起搏功能是否正常：观察心电监护仪屏幕上心电波形，有无感知不良，感知过度等起搏不良情况发生。并注意患者有无头晕、黑矇、胸痛等不适。观察穿刺肢体有否肿胀、疼痛、活动障碍等，辨别是否有血栓性静脉炎的发生，并尽量避免感染发生。整个治疗过程中，患者均无并发症发生。
2.5 无创呼吸机护理患者入院时均有不同程度的气急，其中8例患者出现呼吸急促，烦躁、不能平卧、大汗淋漓、两肺底可闻及湿罗音，血气分析提示急性Ⅰ型呼吸衰竭。面罩吸氧效果不满意，建议予无创机械通气辅助治疗，通气模式S/T。选择大小合适面罩或鼻罩，耐心指导，训练患者配合指令进行深慢有节律的呼吸，和呼吸机送气频率一致，让患者逐渐耐受。指导患者减少吞咽动作和讲话，以免气体进入胃肠道引起腹胀[4]。保持呼吸道通畅，指导进行有效咳嗽、咳痰。患者的SpO2逐渐上升并维持在98%以上，血气分析满意，8例患者使用呼吸机4～10天，无相关并发症发生。其中3例患者安装了临时起搏器，术后体位需平卧休息制动，但患者烦躁、气促明显，不能平卧，不能耐受配合，在医护人员床边严密监护下，调整床头高度，两者兼顾，避免起搏器电极以及呼吸机管路移位，床头最高可至45°，并根据病情及时调整患者体位。2～5天后患者的心衰症状都逐渐缓解，能耐受平卧休息。
2.6 预后及出院指导本组18例急性重症病毒性心肌炎，并发心肺肝等多器官功能不全患者，经过治疗仅1例死亡。卧床休息能减轻心脏负荷，是病毒性心肌炎急性期重要的治疗措施，待各项指标恢复正常后，可给予适量活动，循序渐进。出院后，休息3～6月后逐步从事轻体力劳动，1年内避免剧烈活动及体力劳动，适当营养，增强体质，预防病毒感染，定期随诊。
重症心肌炎来势凶猛，并发多器官功能不全，预后差，死亡率高，缺乏特异的治疗手段，所以有针对性的护理对患者预后显得尤为重要。如置入临时起搏器后和急性左心衰竭在卧位护理上存在矛盾，我们做到两者兼顾，协助患者顺利度过危险期；必须具备熟练使用无创呼吸机技能；心理护理对急性重症病毒性心肌炎患者预后有重要作用，采用现代化的通信手段以及视频的方式，有效缓解患者的紧张和焦虑的情绪，增强患者战胜病魔的信心；提供个体化的健康教育指导，为患者提供最优质的护理服务，从而提高了抢救成功率、降低了病死率。尽管本组抢救成功率达94.44%，在今后的护理工作中仍需不断总结，进一步提升护理质量，更好地为患者服务。
[参考文献]
[1]汪小华，惠杰，沈振亚.心血管病护理学（第2版）［M］.苏州：苏州大学出版社，2013：311.
[2]陈萍，杜锦霞.伏立康唑联合两性霉素B治疗隐球菌性脑膜炎患者的护理［J］.护理学报，2014，21（20）：50-51.
[3]王磊，孙静.应用Roy适应模式理论对1例重症心肌炎合并心力衰竭患者的护理［J］.中华现代护理杂志，2013，19（23）：2863-2864.
[4]夏体梦.无创呼吸机治疗呼吸衰竭的护理要点［J］.吉林医学，2011，32（9）：1829.
[中图分类号] R473.54
[文献标志码]B
［文章编号］1006-2440（2016）06-0677-02
[收稿日期] 2016-08-28
联系客服
