李军，管义祥**，王海波，丁锦荣
（南通大学附属海安医院神经外科，江苏 226600）
［摘要］目的：探讨颅脑外伤后慢性脑积水形成的相关危险因素。方法：选取170例颅脑外伤患者进行回顾性研究，对年龄、性别、格拉斯哥昏迷指数（Glasgow Coma Scale，GCS）评分、脑挫裂伤、脑室出血、弥漫性蛛网膜下腔出血、开颅去骨瓣减压术、腰穿治疗与脑积水之间的关系进行单因素分析和Logistic多因素回归分析。结果：Logistic回归分析显示：年龄（P=0.032）、GCS评分（P=0.027）、脑挫裂伤（P=0.034）、脑室出血（P=0.025）、弥漫性蛛网膜下腔出血（P=0.030）、开颅去骨瓣减压术（P=0.009）均是脑外伤后慢性脑积水的危险因素，而前期进行腰穿治疗则是其保护因素（P=0.015），结论：年龄大、GCS评分低、脑挫裂伤、脑室出血、弥漫性蛛网膜下腔出血、开颅去骨瓣减压术、未进行腰穿治疗均是发生颅脑外伤后慢性脑积水的危险因素，提示临床工作中应提早预防，以降低脑积水的发生率。
［关键词］颅脑外伤；慢性脑积水；危险因素；Logistic回归
颅脑外伤后，各种原因造成的脑脊液循环或吸收障碍可形成脑积水。慢性脑积水特指发生于颅脑外伤后3周至1年间的脑积水，患者常表现为情绪淡漠、表情痴呆，严重者甚至出现大、小便失禁、癫痫等严重并发症，严重影响患者的后期恢复［1-2］，因此在临床诊疗过程中掌握引起颅脑外伤后慢性脑积水的危险因素格外重要。本文对2010年5月—2015年2月本院门急诊收治脑外伤患者170例病史和临床资料进行回顾性分析，探讨引发慢性脑积水的相关危险因素，为临床预防提供参考。
1.1 一般资料脑外伤患者170例，男性124例，女性46例，均随访1年，以是否出现慢性脑积水分为两组，其中脑积水组22例，无脑积水组148例。所有病例均排除耳源性、感染性等引起的脑积水以及其他器质性病变。脑积水诊断标准［3］：（1）临床表现有认知功能障碍、昏迷等，或者以上症状好转后又加重；（2）头颅CT检查有脑室扩大。
1.2 方法对两组患者的病史进行回顾性研究，分析年龄、性别、格拉斯哥昏迷指数（Glasgow Coma Scale，GCS）评分、有无脑挫裂伤、脑室有无出血、有无弥漫性蛛网膜下腔出血、是否进行开颅去骨瓣减压术、是否进行腰穿治疗等因素。
1.3 统计学处理所有数据使用SPSS 18.0软件进行统计学处理，计数资料组间差异性比较使用χ2检验，多因素分析使用Logistic回归方法，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 单因素对脑外伤后慢性脑积水的影响脑积水组和无脑积水组比较，患者的性别差异无统计学意义（P=0.798），而患者年龄、GCS评分、有无脑挫裂伤、脑室有无出血、有无弥漫性蛛网膜下腔出血、是否进行开颅去骨瓣减压术、是否进行腰穿治疗差异均具有统计学意义，见表1。即年龄大于50岁、GCS低评分、有脑挫裂伤、有脑室出血、有弥漫性蛛网膜下腔出血、前期进行开颅去骨瓣减压术的患者容易出现慢性脑积水，而前期进行腰穿治疗患者的脑积水发生率明显低于未行腰穿治疗者。
2.2 多因素Logistic回归分析以年龄、GCS评分、有无脑挫裂伤、脑室有无出血、有无弥漫性蛛网膜下腔出血、是否进行开颅去骨瓣减压术、是否进行腰穿治疗为自变量，慢性脑积水为因变量建立多因素条件Logistic回归模型。结果显示：年龄（P=0.032）、GCS评分（P=0.027）、脑挫裂伤（P=0.034）、脑室出血（P=0.025）、弥漫性蛛网膜下腔出血（P=0.030）、开颅去骨瓣减压术（P=0.009）均是脑外伤后慢性脑积水的危险因素，而前期进行腰穿治疗则是其保护因素（P=0.015），见表2。
表1 临床参数与脑积水的关系例（%）
表2 脑积水相关影响因素的多变量分析
颅脑外伤是指直接或间接的外界暴力作用于头部后所造成的损伤，患者常出现头痛、呕吐，重者可出现感觉、意识和运动障碍，因其病情多样、进展迅速，预后不良。慢性脑积水是颅脑外伤后的严重并发症，是由于第Ⅳ脑室正中孔和外侧孔以后的脑脊液循环通路吸收障碍所造成的交通性脑积水。因此，掌握易引发慢性脑积水的高危因素，对于早期积极预防和治疗具有重要意义。
关于外伤后脑积水发生率的报道差异较大，可能与样本量大小和类型不同有关［2］。本研究170颅脑外伤患者中22例发生脑积水，发生率为12.9%，其中年龄≥50岁的患者发生脑积水15例（27.3%），发生率远高于年龄＜50岁者6.1%。随着年龄的增长，各组织器官的功能性和修复率均逐步变弱，脑室顺应性的下降和脑膜纤维化的出现均会造成脑脊液的循环时间延长和吸收障碍，出现脑积水的几率大大增加［4-5］。
本文结果显示，脑积水的发生率，有脑挫裂伤者为39.2%、有脑室出血者为31.6%、有弥漫性蛛网膜下腔出血者为28.8%，明显高于无脑挫裂伤者1.7%、无脑室出血者3.5%、无弥漫性蛛网膜下腔出血者4.5%。各脑室脉络丛是产生脑脊液的主要结构，脑室出血后，大量的血凝块会影响脑室间的交通，阻碍脑脊液的循环。同时由于弥漫性蛛网膜下腔出血，大量的血细胞在蛛网膜下腔分解后，蛛网膜颗粒吸附大量的脑脊液蛋白或产生无菌性炎性粘连，使得脑脊液通过蛛网膜颗粒进入上矢状窦内的量大大减少。GCS评分主要综合睁眼、语言和肢体运动3个方面情况，GCS评分低者往往伴随脑挫裂伤、脑室出血和广泛的蛛网膜下腔出血，本研究中，GCS评分低者脑积水的发生率48.6%，明显高于GCS评分高者1.3%。
到目前为止，对于开颅去骨瓣减压术是否会造成脑积水一直存在争议。部分学者认为去除骨瓣后，缓解上矢状窦内的压力，降低颅内压，促进脑脊液的循环和吸收；另有人则提出长时间的去除骨瓣后会引起脑室扩大从而加剧脑积水的发生［6-7］。在本研究中，去骨瓣减压是造成脑积水的危险因素。早期腰穿治疗有助于排出脑脊液中的红细胞及其代谢产物，因此是防止脑积水发生的保护因素。
综合单因素和多因素分析，我们认为年龄大、GCS评分低、脑挫裂伤、脑室出血、弥漫性蛛网膜下腔出血、开颅去骨瓣减压术、未进行腰穿治疗均是影响颅脑外伤后慢性脑积水的危险因素。提示在临床诊疗过程中应当予以重视。
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［中图分类号］R651
［文献标志码］B
［文章编号］1006-2440（2016）05-0456-03
［收稿日期］2016-06-27
*［基金项目］南通市社会发展科技计划资助项目（HS12908）。
**［通信作者］管义祥，E-mail：haianswgyx@163.com
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