茅椿雅，张兰香，葛钰晴，曹莉
（南通大学附属医院康复医学科，江苏 226001）
［摘要］目的：探讨对颅脑损伤气管切开患者早期康复护理的效果。方法：对神经外科治疗后转入的40例颅脑损伤气管切开患者实施早期系统的康复护理，比较患者护理前后的格拉斯哥昏迷(GCS)评分、日常生活能力（ADL）及认知功能评分（MMSE），以及肺部感染情况。结果：患者护理前、护理后2周及护理后6周时GCS评分分别为7.28± 0.84分、12.32±1.91分、13.97±1.16分；ADL评分分别为0分、9.42±5.47分、48.96±17.38分；MMSE评分分别为0分、9.75±7.34分、18.58±8.80分。在护理2周及6周后患者的GCS评分、ADL及认知功能评分较护理前明显改善（P＜0.05）。护理前有14例（33.33%）存在肺部感染，护理2周后4例肺部感染（9.52%），6周后无肺部感染病例，护理前后的肺部感染率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：对颅脑损伤气管切开患者实施科学系统的早期康复护理，可有效改善患者病情、促进肺部感染痊愈。
［关键词］颅脑损伤；气管切开；康复护理
颅脑组织损伤为临床常见的致死性疾病，存活病例中约85%患者留有不同程度的功能障碍，致残率较高。早期、先进的治疗手段和正规、系统的康复干预措施能有效预防并发症，显著改善患者的神经功能、运动水平和生活质量［1-2］。现代康复医学越来越强调早期康复介入，而科学的康复护理有助于提高疗效、防止病情恶化。本文选择2015年1月—2016年1月由我院神经外科治疗后转入本科的颅脑损伤气管切开患者40例，对其早期康复护理进行总结，报告如下。
1.1 一般资料颅脑损伤气管切开患者42例，男性24例，女性18例，年龄17～63岁，平均49.34± 7.45岁。颅内血肿29例，弥漫性轴索损伤6例，脑挫伤5例，原发性脑干伤2例。格拉斯哥昏迷（glasgow coma scale，GCS）评分5.88～8.61分，平均7.28±0.84分。入科时均已成功脱离呼吸机，14例伴肺部感染。
1.2 方法
1.2.1 制定计划和临床治疗：患者入科后接受心肺功能、神经及运动功能等情况的评估，主治医师、康复医师及护理人员进行讨论，制定详细、系统的医疗、康复及护理计划。对症治疗主要包括监控体温、血压、血糖等指标，低流量吸氧，降低颅内压，营养支持，维持水电解质平衡。药物治疗主要包括神经营养药物、抗生素、促醒药物及预防癫痫药物等。动态复查头颅CT、全胸片等观察病情变化。
1.2.2 基础康复护理：加强病房管理，改善病房环境，控制室内温度和湿度分别在20℃和75%左右［3］，定时开窗通风，定期空气消毒。保持病房安静，控制人员进出，避免过多走动，严格无菌操作，预防感染发生。皮肤护理［4］：颅脑损伤气管切开患者行动不便，局部组织长期受压易发生压疮。每2h翻身1次，避免拖、拉、推等动作，宜采取抬、移、翻等动作。保持皮肤清洁、干燥，每日温开水擦洗皮肤1～2次，水温40℃～45℃。保持床单清洁干燥、松软平整。保证营养，增强抵抗力。
1.2.3 专科康复护理：（1）心电监护［5-6］：监护患者生命体征，密切观察病情变化，有问题早发现早报告早处理；根据患者面色、呼吸及监测的血氧饱和度情况，逐步减少吸氧时间，为尽早拔除气切套管做好准备。（2）气管切开护理：①气管切口及套管护理：每日消毒气管切口2次，更换气切纱1次，无菌纱布覆盖管口，保持局部清洁干燥，按需更换、调整固定带。若气管切口有炎症表现，应加强换药，可外敷抗生素软膏。若痰液过多造成气垫过湿，应及时更换。金属套管需每日更换、消毒内套管。②有效吸痰：密切监测患者呼吸，严格掌握吸痰指征，及时吸痰。加强雾化和气滴液使用，保持呼吸道湿润、通畅，防止粘稠痰液堵塞气道。吸痰动作轻柔、敏捷，随时观察负压情况，避免插入过深、负压过高。吸痰后仍不见好转者应检查有无痰痂或异物堵塞，必要时更换气管套管。定时翻身拍背和体位引流，促进痰液引流，根据肺炎部位采用不同的引流体位。③尽早恢复正常气道：早期指导患者进行呼吸功能训练，鼓励患者自行咳嗽、咳痰，心电监护下早期给予电动直立床训练［7-8］。一旦患者自主呼吸恢复，痰量减少，应尽早拔管、封闭切口。逐渐增加封堵的时间和次数，连续堵管48h无异常反应即可拔除气管套管。（3）鼻饲护理：颅脑损伤气管切开患者无法自主进食，咳嗽、吞咽反射低下，护理过程中应严格遵守无菌原则，以防止胃食管返流、减少肺部感染。①鼻饲前将床头抬高30°～45°，避免呛咳、返流及呕吐等情况。②鼻饲饮食现用现配，餐具定期消毒。③鼻饲量开始时少而清淡，逐渐增多，以满足患者的营养代谢为要求。④每日2次口腔护理，保持口腔清洁。（4）神经系统护理：在患者生命体征稳定后，及早进行肢体功能训练，包括：①早期给予良肢位的摆放、被动按摩和被动活动。②电刺激肢体肌肉防止四肢废用性萎缩和深静脉血栓形成。③针灸相关穴位可促醒肢体运动功能。④提供吞咽训练，尽早拔除鼻饲管，恢复自主进食。
1.3 疗效评估标准［9］（1）采用GCS评分对患者意识水平进行评定；采用日常生活能力（activities of daily living,ADL）量表对患者自理能力进行评分；采用简明智力状态检查（mini-mental state examination，MMSE）对患者认知功能进行评分。（2）肺部感染疗效标准：体温正常，肺部听诊啰音消失，胸部影像学检查提示感染灶吸收或消失。
1.4 统计学处理采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计数资料组间差异性比较采用χ2检验，计量资料以（
2.1 护理前后患者GCS、ADL及MMSE评分患者在护理前、护理后2周及护理后6周时的GCS评分、ADL及MMSE评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2 护理前后患者肺部感染情况护理前有14例（33.33%）存在肺部感染，护理2周后4例肺部感染（9.52%），6周后无肺部感染病例，护理前后的肺部感染率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1 护理前后患者GCS评分、ADL及MMSE评分
与护理前相比，*P＜0.05；与护理后2周相比，ΔP＜0.05
临床研究表明，对于颅脑损伤气管切开患者，在常规治疗的基础上实施科学的康复护理可以显著提高疗效，而康复护理又强调早期和系统性［1］。本研究中系统的康复护理包括基础护理、气管切开护理、鼻饲护理及神经系统护理，患者在护理2周后的GCS、ADL及MMSE评分明显高于护理前，护理6周后疗效更佳，患者意识水平、自理能力及认知功能明显改善。因此，就获得性脑损伤而言，早期康复的意义远大于恢复期康复，而系统康复护理患者的意识、运动及神经功能恢复均优于单纯基础护理［3］。
气管切开术是一种抢救危重患者的急救手术,可解除喉梗阻、恢复呼吸道通畅、改善肺部换气功能、便于吸出下呼吸道分泌物，但术后下呼吸道容易感染，且作为患者赖以维持生命的唯一通气道，如套管发生阻塞可引起窒息，因此气管切开护理显得尤为重要。本研究显示，患者在护理2周后肺部感染例数明显减少，6周后所有肺部感染病例痊愈。因此，在康复过程中严密监测心肺功能，严格执行气管切开术后护理常规，保证有效排痰、气道通畅，对促进肺部感染痊愈、争取早期拔管、进一步开展康复治疗意义重大。
电动直立床训练能有效促进肺扩张和痰液排出，改善通气功能，同时促进全身血液循环和新陈代谢，并可预防吸入性肺炎的发生、改善下肢肌肉萎缩及帮助尿液排空［7］。在患者条件允许下采取电动直立床训练，将对患者的肺部感染产生积极作用。
颅脑损伤患者气管切开术后不能讲话，无法表达内心想法和身心需求，使得部分患者更加恐惧、焦虑，甚至出现躁动、拔管等行为，非常不利于病情好转。应加强心理护理,将其贯穿整个护理活动的始终，重视患者的心理需求，多鼓励与支持,解释工作耐心细致，以取得患者及家属的信任与配合。
综上所述，早期系统的康复护理对颅脑损伤气管切开患者效果满意，值得护理人员熟练掌握、继续总结推广。
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［中图分类号］R651.1
［文献标志码］B
［文章编号］1006-2440（2016）05-0542-03
［收稿日期］2016-05-17
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