胡 尧1，郭启浩2，岑 屹1，林 瑶1
（1.复旦大学附属华山医院检验医学科，上海 200040；2.复旦大学附属华山医院神经内科 复旦大学医学院神经生物学国家重点实验室，上海 200040）
摘要：目的评估老年人群维生素B12和叶酸水平是否对轻度认知功能障碍（MCI）和阿尔兹海默症（AD）患者存在潜在影响。方法采用化学发光微粒子免疫分析法检测191例年龄≥50岁的老年痴呆患者血清维生素B12和叶酸水平。以69名认知功能正常的人群作为正常对照组。探讨血清低水平维生素B12和叶酸是否是老年痴呆发生的危险因素。认知功能的评价采用目前通用的神经心理测试：中文版简易精神状态检查表（CMMSE）、记忆和执行筛选量表（MES）。采用Pearson相关分析评估血清维生素B12及叶酸水平与各组年龄、受教育年限、体重指数（BMI）和认知功能的相关性，采用Logistic回归分析评估血清维生素B12、叶酸与老年痴呆患病风险的关系。结果191例老年痴呆患者中54例为MCI、137例为AD，其中有78.1%的患者维生素B12和叶酸水平正常，有6.1%的患者维生素B12低于参考区间下限，有5.8%的患者叶酸水平低于参考区间下限；另有10.0%的患者维生素B12或叶酸水平高于参考区间上限。作各协变量调整后，MCI和AD患者血清维生素B12及叶酸水平与CMMES和MES评分无相关性（P＞0.05）。但低血清维生素B12水平与AD患病风险相关[比值比（OR）=2.869，95%可信区间（CI） 1.123～7.333]。结论血清维生素B12和叶酸水平与MCI或AD患者认知功能之间无明显关联。低水平维生素B12可能通过某种机制增加AD患病风险。
关键词：维生素B12；叶酸；阿尔兹海默症；认知功能障碍
目前，我国老年痴呆患者数已超过500万，其患者数将进一步扩大。老年痴呆是老年人致残的首要因素，不仅给患者及其家庭带来深重的痛苦，也给社会经济和医疗资源带来沉重的负担。有研究显示，老年痴呆患者叶酸的摄入及血液含量均较低[1]，同时低水平的维生素B12或叶酸会增加患老年痴呆的患病风险[2]。但在2个较大型的前瞻性和纵向队列研究中，研究者未发现维生素B12、维生素B6和叶酸的摄入量与不同性别的阿尔兹海默症（Alzheimer's disease，AD）的发病风险相关[3-4]。轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）是AD的早期阶段，对MCI的研究有助于辨别痴呆的高危人群。为此，我们分析了MCI及AD患者的血清维生素B12和叶酸水平，并通过中文版简易精神状态检查量表（Chinese Version of Mini Mental State Examination，CMMSE）、记忆和执行筛选量表（the Memory and Executive Screening，MES）探讨认知功能与维生素B12和叶酸是否有潜在关联。
1.1 研究对象
本研究共征募到260例研究对象，包括认知功能正常者（正常对照组）69名[男34名，女35名，年龄（63.91±10.30）岁]、MCI患者54例[男32名，女22名，年龄（64.39±9.63）岁]、AD患者137例[男81名，女56名，年龄（63.36±9.49）岁]。虽然正常对照者和患者未按年龄和性别相匹配，但各组间年龄和性别构成差异均无统计学意义（P＜0.05）。
从上海市静安寺社区整群抽样作为正常对照。纳入标准如下：年龄50～90岁，认知正常[无认知功能和日常生活活动明显受损、无记忆障碍或困难（通过第三者核实）、临床痴呆评定量表（the Clinical Dementia Rating ，CDR）评分为0分[5]、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）17个项目2周前评分≤12分[6]、具有足够的视觉和敏锐的听觉进行认知功能测试]。排除标准：明显的消化道疾病病史，严重的、未控制的心脏病或呼吸衰竭，胰岛素依赖型糖尿病，未改善的肾上腺皮质功能不全，慢性肝病或肾功能衰竭，恶性肿瘤，脑血管意外，头部受伤，其他与认知功能障碍显著相关的神经和精神疾病、精神病特征，目前正在使用抗精神病药或抗焦虑药物和其他可能导致维生素B12和叶酸水平变化的治疗药物，谵妄，在认知功能评估近期有酒精滥用史。
2010年10月—2013年12月从复旦大学华附属华山医院记忆门诊选取191例痴呆患者，年龄50～90岁。患者均行实验室检查和头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。近期无补充维生素B12和叶酸史。按彼得森准则[7]中MCI的诊断标准：（1）记忆障碍和困难，并通过第三方证实；（2）症状持续超过3个月；（3）CMMSE受教育调整总分≥临界值[8]，情节记忆测试客观记忆受损，包括听觉言语学习测试[9]分数低于年龄和受教育调整临界值、具有基本日常生活活动能力、无最小的复杂工具函数损害；（4）病因不明；（5）听力和视力正常；（6）不符合美国国家神经病学、交际障碍和中风研究所（the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke，NINCDS）和阿尔兹海默症及相关疾病协会（the Alzheimer's Disease and Related Disorders Association，ADRDA）的痴呆诊断标准[10]。NINCDS和ADRDA的AD诊断标准：发病年龄≥50岁，CDR评分为1分，无明显临床神经、精神疾病或心理障碍，包括焦虑和抑郁，1个月内无视觉或听觉障碍。
1.2 血清维生素B12和叶酸水平测定
按照本实验室制定的血清维生素B12和叶酸检验标准操作程序，所有研究对象均采集空腹样本。采用ABBOTT Architect i2000SR全自动免疫检测系统（美国Abbott公司）及配套试剂[化学发光微粒子免疫分析法（chemiluminescence microparticle immunoassay，CMIA）] 测定血清维生素B12和叶酸。血清维生素B12和叶酸测定的批间变异系数分别为5.33%、10.98%（一水平）和4.74%、7.06%（三水平）。根据本实验室验证的参考区间，血清维生素12和叶酸参考区间分别为211.0～946.0 pg/mL和3.10～17.50 ng/mL。
1.3 认知功能评估
认知功能障碍评估采用CMMSE和MES[11]。CMMSE是国内应用最广泛的中老年人心理功能筛选评估手段，是临床试验中的常规评估系统，其涵盖了一系列认知功能评估，包括时间和地点定向、即刻记忆和回忆、视觉听觉能力和语言能力。MES的认知功能评估有3个指标，总分为100分。由受过专业培训的评分者对研究对象进行一对一的心理状态评估，且评分者不知道受试者的血清维生素B12和叶酸水平。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计分析。所有数据均呈正态分布，采用表示，组间比较采用单因素方差分析（ANOVA）。分类变量描述采用频数表示，数据比较采用χ2检验。采用Pearson相关分析评估血清维生素B12及叶酸水平与认知功能测试评分等的相关性。将所有研究对象按血清维生素B12和叶酸水平从低到高分为Ⅰ～Ⅴ共5个浓度组，以第Ⅴ组作为参比组进行Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 正常对照组、MCI组和AD组基线资料比较对260例研究对象人口学特征、认知功能评估及血清维生素B12、叶酸水平进行基线水平分析。总体分析显示正常对照组、MCI组和AD组之间CMMSE评分、MES评分及血清维生素B12水平差异均有统计学意义（P＜0.05），而3组间年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、受教育年限和叶酸水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。两两比较显示AD组血清维生素B12水平明显低于正常对照组（P＜0.05）。正常对照组、MCI组和AD组CMMSE评分和MES评分依次降低（P＜0.05）。见表1。
260例研究对象中有203例血清维生素B12和叶酸水平正常，其中正常对照者51名（25.1%）、MCI患者42例（20.7%）、AD患者110例（54.2%）；有15例血清叶酸水平降低，其中正常对照者2名（13.3%）、MCI患者3例（20.0%）、AD患者10例（66.7%）；有16例血清维生素B12降低，其中正常对照者2名（12.5%）、MCI患者4例（25.0%）、AD患者10例（62.5%）；有26例血清维生素B12或叶酸增高，其中正常对照者14名（53.9%）、MCI患者5例（19.2%）、AD患者7例（26.9%）。所有研究对象的人口学特征和临床特征见表2。
表1 正常对照组、MCI组和AD组基线特征分析
注：与正常对照组比较，*P＜0.05；与AD组比较，#P＜0.05
组别 例数 年龄（岁） 性别（例） BMI（kg/m2） CMMSE评分（分）男女MCI组 54 64.39±9.63 32 22 23.47±3.12 64.28±11.18*#AD组 137 63.36±9.49 81 56 23.51±3.20 32.68±19.15*正常对照组 69 63.91±10.30 34 35 23.68±3.15 84.17±6.33P值 0.790 0.366 0.079 ＜0.001组别 MES评分（分） 受教育年限（年） 维生素B12（pg/mL） 叶酸（ng/mL）MCI组 26.17±1.79*# 9.45±3.43 580.12±370.91 8.08±4.36 AD组 14.94±5.97* 8.78±4.16 499.06±219.47* 7.92±4.19正常对照组 27.96±1.40 9.90±3.24 638.32±352.60 9.05±3.83P值 ＜0.001 0.121 0.005 0.170
表2 260例研究对象的人口学特征和临床特征
组别 例数 年龄（岁） 性别（例） BMI（kg/m2）男女低叶酸 15 61.73±8.77 6 9 22.08±3.21低维生素B12 16 65.44±8.29 9 7 23.07±3.01正常维生素B12和叶酸 203 63.91±10.00 110 93 23.11±3.11高维生素B12或叶酸 26 62.31±8.77 12 14 23.14±3.15P值 0.627 0.341 0.745组别 CMMSE评分（分） MES评分（分） 受教育年限（年）低叶酸 20.20±5.92 49.13±24.71 9.43±4.19低维生素B12 19.62±8.29 49.50±27.62 8.56±3.76正常维生素B12和叶酸 20.41±7.75 51.44±27.40 9.29±3.78高维生素B3或叶酸 24.15±6.12 52.91±27.07 8.96±4.01P值 0.109 0.130 0.874
2.2 血清维生素B12和叶酸水平与认知功能的相关性分析
采用Pearson相关分析评估各组认知功能测试评分与维生素B12、叶酸、年龄、受教育年限、BMI的相关性。结果显示正常对照组MES评分与年龄呈负相关（r=-0.250，P=0.038），与受教育年限呈正相关（r=0.401，P=0.001）。MCI组未发现各变量和认知功能测试评分有明显相关性。AD组受教育年限与CMMSE评分呈正相关（r=0.198，P=0.020），血清维生素B12水平与MSE评分呈正相关（r=0.187，P=0.029）。但作年龄、性别、受教育年限和BMI的调整后，AD患者血清维生素B12水平与认知功能测试评分无相关性（P＞0.05）。各组血清叶酸水平与认知功能测试评分均无相关性（P＞0.05）。见表3、表4。
2.3 血清维生素B12、叶酸与老年痴呆患病风险的关系
采用Logistic回归分析评价血清维生素B12、叶酸与MCI、AD的相关性，所有线性回归模型均进行年龄、性别、受教育年限和BMI调整。结果显示AD患者中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组血清维生素B12可作为AD发生的危险因素[比值比（odds ratio，OR）=2.869，95%可信区间（confidence interval，CI） 1.123～7.333]，而叶酸与AD无明显关联。对MCI组进行同样分析，未发现明显关联。见表5、表6。
表3 各组CMMSE评分与年龄、受教育年限、BMI及血清维生素B12、叶酸的相关性
组别 年龄（岁） 受教育年限（年） BMI（kg/m2） 维生素B12（pg/mL） 叶酸（ng/mL）正常对照组r值 -0.342 0.257 0.145 0.438 0.289P值 0.129 0.187 0.110 0.167 0.198 MCI组r值 -0.543 0.673 0.321 0.453 0.279P值 0.198 0.101 0.297 0.187 0.168 AD组r值 -0.368 0.198 0.278 0.215 0.193P值 0.109 0.020 0.195 0.284 0.118
表4 各组MSE评分与年龄、受教育年限、BMI及血清维生素B12、叶酸的相关性
组别 年龄（岁） 受教育年限（年） BMI（kg/m2） 维生素B12（pg/mL） 叶酸（ng/mL）正常对照组r值 -0.250 0.401 0.309 0.541 0.327P值 0.038 0.001 0.158 0.108 0.209 MCI组r值 -0.398 0.509 0.231 0.309 0.341P值 0.102 0.198 0.209 0.198 0.897 AD组r值 -0.381 0.119 0.501 0.187 0.203P值 0.409 0.209 0.118 0.029* 0.098
表5 AD组Logistic回归分析
注：线性回归模型均进行年龄、性别、受教育年限和BMI调整，*以第Ⅴ组作为参比组
变量* 组别 平均水平 P值 OR值 95%CI维生素B12（pg/mL） Ⅰ 242.27 0.028 2.869 1.123～7.333Ⅱ374.54 0.047 2.581 1.012～6.583Ⅲ479.44 0.049 2.526 1.002～6.364Ⅳ647.68 0.130 2.020 0.653～3.647叶酸（ng/mL） Ⅰ 3.56 0.071 1.298 0.248～6.656Ⅱ5.52 0.085 1.273 0.254～6.826Ⅲ7.69 0.905 1.263 0.228～6.994Ⅳ9.83 0.652 1.235 0.150～9.367
表6 MCI组Logistic回归分析
注：线性回归模型均进行年龄、性别、受教育年限和BMI调整，*以第Ⅴ组作为参比组
变量* 组别 平均水平 P值 OR值 95%CI维生素B12（pg/mL） Ⅰ 312.53 0.135 1.536 0.492～4.893Ⅱ450.38 0.159 1.297 0.249～6.780Ⅲ585.75 0.263 1.083 0.197～6.135Ⅳ731.50 0.265 1.063 0.172～9.378叶酸（ng/mL） Ⅰ 4.83 0.541 1.015 0.183～5.643Ⅱ6.87 0.597 0.729 0.125～4.283Ⅲ8.50 0.632 0.643 0.115～3.625Ⅳ10.57 0.601 0.578 0.104～3.057
人体维生素B12的肠道吸收能力随年龄增长而逐渐下降，同时在老年痴呆患者中，营养状况较差也较为常见，因此有相当比例的老年痴呆患者血清维生素B12水平较低。研究显示，老年人群中有10%血清维生素B12较低，而且其发生率随着年龄的增长而升高，从65岁的5%上升至85岁的20%[12-13]。许多横断面和前瞻性研究证实血清同型半胱氨酸水平升高会增加老年痴呆，特别是AD的患病风险[14-15]。因同型半胱氨酸的代谢需要维生素B12的参与，所以血清维生素B12的降低是导致同型半胱氨酸升高的原因之一。本研究结果显示，260例对象中有16例（6.1%）血清维生素B12降低，而AD患者血清维生素B12水平最低（P＜0.001）。将线性回归模型进行年龄、性别、受教育年限和BMI调整，结果显示血清维生素B12可作为AD发生的危险因素（OR=2.869，95%CI1.123～7.333），但叶酸在AD组和MCI组中均未见明显关联。目前，普遍认为同型半胱氨酸与认知功能下降和痴呆有关。一些国家卫生部门采取通过补充维生素B12和叶酸来预防老年痴呆及年龄相关的认知功能下降。但有相当多的研究显示，补充维生素B12和叶酸能降低血清同型半胱氨酸水平，但不能延缓认知功能的损伤[16-17]。本研究中血清维生素B12和叶酸水平与老年痴呆患者的认知功能无关联也佐证了这一结论。
AD是最常见的老年痴呆之一，全球有240万AD患者[18]。截止到2011年底，我国60岁以上的老年人口为1.85亿，占总人口的13.76%。人口老龄化及老年痴呆已成为我国严重的公共卫生问题和社会问题。MCI是认知功能正常和痴呆之间的一种过渡状态[19]，是一个前驱的临床痴呆，认知功能下降超越预期的正常老化，但又具有日常生活活动能力。在老年人群中，MCI的发生比例约为15%[20]，是早期识别和干预老年痴呆的潜在目标人群。虽然本研究未发现低维生素B12或叶酸水平会增加MCI的发病风险，但MCI组血清维生素B12水平明显高于AD组（P＜0.05），提示监测维生素B12水平可以为痴呆的早期干预提供帮助。
本研究结果表明，血清维生素B12和叶酸水平与AD或MCI的认知功能无明显相关性，但低水平维生素B12可能会增加老年人群患AD的风险。由于本研究结果只是单次的横断面分析，因此还需要进一步大样本纵向研究加以证实。同时，本研究的对象为MCI及AD患者，血清维生素B12和叶酸对于其他老年痴呆，如帕金森氏病、血管性痴呆的影响还需要进一步研究。
参考文献：
[1] LUCHSINGER J A，TANG M X，MILLER J，et al. Relation of higher folate intake to lower risk of Alzheimer disease in the elderly[J]. Arch Neurol，2007，64（1）：86-92.
[2] WANG H X，WAHLIN A，BASUN H，et al. Vitamin B（12） and folate in relation to the development of Alzheimer's disease[J]. Neurology，2001，56（9）：1188-1194.
[3] NELSON C，WENGREEN H J，MUNGER R G，et al. Dietary folate，vitamin B-12，vitamin B-6 and incident Alzheimer's disease： the cache county memory，health and aging study[J]. J Nutr Health Aging，2009，13（10）：899-905.
[4] MORRIS M C，EVANS D A，SCHNEIDER J A，et al. Dietary folate and vitamins B-12 and B-6 notassociated with incident Alzheimer's disease[J]. J Alzheimers Dis，2006，9（4）：435-443.
[5] MORRIS J C. The clinical dementia rating（CDR）： current version and scoring rules[J]. Neurology，1993，43（11）：2412-2414.
[6] HAMILTON M. A rating scale for depression[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，1960，23：56-62.
[7] PETERSEN R C. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity[J]. J Intern Med，2004，256（3）：183-194.
[8] KATZMAN R，ZHANG M Y，OUANG-YA-QU，et al. A Chinese version of the mini-mental state examination； impact of illiteracy in a Shanghai dementia survey[J]. J Clin Epidemiol，1988，41（10）：971-978.
[9] GUO Q，ZHAO Q，CHEN M，et al. A comparison study of mild cognitive impairment with 3 memory tests among Chinese individuals[J]. Alzheimer Dis Assoc Disord，2009，23（3）：253-259.
[10] MCKHANN G，DRACHMAN D，FOLSTEIN M，et al. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease：report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's Disease[J]. Neurology，1984，34（7）：939-944.
[11] GUO Q H，ZHOU B，ZHAO Q H，et al. Memory and executive screening（MES）：a brief cognitive test for detecting mild cognitive impairment [J]. BMC Neurol，2012，12：119.
[12] CLARKE R，REFSUM H，BIRKS J，et al. Screening for vitamin B-12 and folate deficiency in older persons [J]. Am J Clin Nutr，2003，77（5）：1241-1247.
[13] CLARKE R，GRIMLEY EVANS J，SCHNEEDE J，et al. Vitamin B12 and folate deficiency in later life[J]. Age Ageing，2004，33（1）：34-41.
[14] SMITH A D. The worldwide challenge of the dementias： a role for B vitamins and homocysteine?[J]. Food Nutr Bull，2008，29（2 Suppl）：S143-S172.
[15] ZYLBERSTEIN D E，LISSNER L，BJ?RKELUND C，et al. Midlife homocysteine and late-life dementia in women. A prospective population study[J]. Neurobiol Aging，2011，32（3）：380-386.
[16] SUN Y，LU C J，CHIEN K L，et al. Efficacy of multivitamin supplementation containing vitamins B6 and B12 and folic acid as adjunctive treatment with a cholinesterase inhibitor in Alzheimer's disease：a 26-week，randomized，double-blind，placebocontrolled study in Taiwanese patients[J]. Clin Ther，2007，29（10）：2204-2214.
[17] CONNELLY P J，PRENTICE N P，COUSLAND G，et al. A randomised double-blind placebocontrolled trial of folic acid supplementation of cholinesterase inhibitors in Alzheimer's disease[J]. Int J Geriatr Psychiatry，2008，23（2）：155-160.
[18] BALLARD C，GAUTHIER S，CORBETT A，et al. Alzheimer's disease[J]. Lancet，2011，377（9770）：1019-1031.
[19] PETERSEN R C，SMITH G E，WARING S C，et al. Mild cognitive impairment：clinical characterization and outcome[J]. Arch Neurol，1999，56（3）：303-308.
[20] MITCHELL A J，SHIRI-FESHKI M. Rate of progression of mild cognitive impairment to dementia--meta-analysis of 41 robust inception cohort studies [J]. Acta Psychiatr Scand，2009，119（4）：252-265.
Correlations of cognitive impairment with vitamin B12and folic acid in elderly dementia patients
HUYao1，GUO Qihao2，CEN Yi1，LIN Yao1.
（1. Department of Clinical Laboratory，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai200040，China；2. Department of Neurology，Huashan Hospital，Fudan University/State Key Laboratory of Medical Neurobiology，Shanghai Medical College，Fudan University，Shanghai200040，China）
Abstract：ObjectiveTo investigate the correlations of vitamin B12and folic acid with mild cognitive impairment （MCI） and Alzheimer's disease（AD）.MethodsSerum vitamin B12and folic acid levels were determined by chemiluminescence microparticle immunoassay in 191 elderly dementia patients ≥ 50 years old and 69 cognitive normal subjects（normal control group）. The low levels of vitamin B12and folic acid as high-risk factors for AD were analyzed. Cognitive function was evaluated with comprehensive neuropsychological tests，such as Chinese Version of Mini Mental State Examination（CMMSE） and the Memory and Executive Screening（MES）. Pearson's correlation analysis was performed to evaluate the relationship among serum vitamin B12，folic acid，age，education year，body mass index（BMI） and cognitive function in all groups. Logistic regression was used to evaluate the association of vitamin B12and folic acid with MCI and AD.ResultsA total of 54 patients with MCI and 137 patients with AD were determined. There were 78.1% patients with normal vitamin B12and folic acid levels，6.1% patients with low vitamin B12level，5.8% patients with low folic acid level，and 10.0% with high vitamin B12or folic acid level. Vitamin B12or folic acid level had no correlation with CMMSE and MES scores after covariates'adjustments（P＞0.05）. Low vitamin B12level was correlated with the risk of AD [odds ratio（OR）=2.869，95% confi dence interval（CI）1.123-7.333].ConclusionsVitamin B12and folic acid are not correlated with cognitiveimpairment. However，low vitamin B12level may be correlate with an increased risk for AD.
Key words：Vitamin B12；Folic acid；Alzheimer's disease；Cognitive impairment
文章编号：1673-8640（2017）04-0284-06
中图分类号：：R446.1
文献标志码：：ADOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2017.04.009
（收稿日期：2016-07-10）
（本文编辑：龚晓霖）
基金项目：国家高技术研究发展计划（863计划）（2014AA022304）
作者简介：胡 尧，男，1982年生，主管技师，主要从事临床免疫学检验工作。
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