梁敏文1， 郑有为1， 陈任燊2， 李靖华1，李正康1
（1. 广东省人民医院 广东省医学科学院病理医学部检验科，广东 广州 510080；2. 广州市第八人民医院检验科，广东 广州 510060）
摘要：目的 建立广东省人民医院孕早期和孕中期甲状腺功能指标参考区间。方法 参照美国国家临床生化学院（NACB）指南排除标准并结合广东省人民医院产科临床筛选出279名正常单胎孕妇（孕早期147 名和孕中期132名），用化学发光免疫法测定血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）和促甲状腺激素（TSH），对其结果进行统计分析，建立相应的参考区间，并按中华人民共和国卫生行业标准WS/ T402进行验证。结果 以中位数（M）及双侧限值（P2.5和P97.5）表示参考区间：（1）FT3：3.48～5.20 pmol/L（孕早期）、3.26～5.46 pmol/L（孕中期）；（2）FT4：8.05～14.86 pmol/L（孕早期）、7.09～12.12 pmol/L（孕中期）；（3）TSH：0.10～2.98 mIU/L（孕早期）、0.05～2.48 mIU/L（孕中期），均验证通过。除FT4孕早期外，各孕期的FT3、FT4和TSH检测结果与非妊娠对照组的结果相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 各实验室需要建立本实验室妊娠期甲状腺功能指标参考区间，才能准确评估和判断妊娠期妇女的甲状腺功能状态。
关键词：甲状腺激素；妊娠；参考区间
甲状腺疾病是育龄妇女妊娠常见的疾病。国内相关研究表明，妊娠期临床型及亚临床型甲状腺功能减退、亢进、抗甲状腺自身抗体阳性可增加妊娠不良结局的发生率［1］。妊娠期为特殊生理时期， 高人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）水平、高雌激素水平及机体其他系统的变化， 使妊娠妇女甲状腺激素水平发生改变。同时，妊娠期也是胎儿身体、神经和脑发育的关键时期，甲状腺功能紊乱，不但会导致产科并发症，还会对后代脑发育产生不可逆的影响［2-3］。因此，使用非孕期的甲状腺功能指标参考区间来评估孕期的甲状腺功能会造成部分病例的漏诊或误诊［4］。2012年中华医学会制定了中国孕妇《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》［5］，推荐在各个地区和医院建立本实验室的妊娠期甲状腺功能指标参考区间。本研究拟建立广东省人民医院的妊娠早期和中期甲状腺功能指标的参考区间，为孕妇甲状腺疾病的诊治提供参考。
一、一般资料
1. 妊娠分期 妊娠分期参照《妇产科学》（人民卫生出版社第8版），孕早期：第13周末之前；孕中期：第14～27周末。妊娠周数根据末次月经计算并结合早期妊娠超声检查确定。
2. 正常妊娠及对照组的筛选标准 参照美国国家临床生化学院（the National Academy of Clinical Biochemistry，NACB）指南的排除标准［6］结合广东省人民医院产科临床制定本研究入选孕妇的排除标准：（1）甲状腺过氧化物酶抗体（anti-thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（thyroid globulin antibody，TgAb）阳性者；（2）有甲状腺疾病个人史和家族史者；（3）可见或者可以触及的甲状腺肿；（4）服用药物者（雌激素类除外）；（5）多胎妊娠者；（6）有妊娠期高血压、糖尿病、糖尿病家族史者。对照组：按上述标准对同期到广东省人民医院体检的非妊娠同龄女性进行筛选。
3. 标本的收集 回顾性分析预产期为2015 年1至6月来广东省人民医院产前定期检查的单胎妊娠妇女279名，其中孕早期147名［年龄为（29.36±2.99）岁］、孕中期132名［年龄为（29.28±3.34）岁］，对照组159名［年龄为（29.08±3.83）岁］。
二、方法
1. 检测方法 采集入选者空腹静脉血4 mL于干燥管内，3 000×g离心10 min分离血清，检测其游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）和促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）。FT3、FT4和TSH均采用化学发光免疫测定法检测，仪器和试剂为UniCel DxI800 全自动化学发光免疫分析仪（美国Beckman-Coulter公司）和配套试剂。室内质控品为美国Bio-rad公司免疫多项质控品L1（批号40271）和L3（批号40273），所有检测结果、室内质控均在控。
2. 参考区间的建立 妊娠期血清FT3、FT4和TSH参考区间制定方法参照《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》［5］强力推荐的美国NACB方法［6］。参考区间取双侧限值P2.5和P97.5。
3. 参考区间验证 按照妊娠期参考区间人群筛选条件筛选出孕早期20名，孕中期20名。删除离群值后若不足20名需补足。分别将这20个测定值与建立的参考区间比较，若落在参考区间外的测定值不超过2个，则该参考区间可直接使用［7］。
三、统计学方法
采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计量资料的各组数据先进行正态性检验，满足正态分布的数据采用
一、孕早期、孕中期与对照组血清FT3、FT4和TSH检测
FT3、FT4和TSH检测结果符合正态分布，见表1。孕早期和孕中期FT3均数较对照组分别降低了7.56%、9.50%，差异均有统计学意义（P＜0.05）；孕早期和孕中期FT4均数较对照组分别降低了2.95%、18.92%，差异均有统计学意义（P＜0.05）；孕早期和孕中期TSH均数较对照组分别降低了38.50%、31.55%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。各组检测结果均值变化趋势见图1。
表1 孕早期、孕中期与对照组FT3、FT4和TSH检测结果（
注：*表示差异有统计学意义（P＜0.05）
TSH （mIU/L）对照组 159 4.63±0.43 11.52±1.29 1.87±0.88孕早期 147 4.28±0.44* 11.18±1.65 1.15±0.72*孕中期 132 4.19±0.53* 9.34±1.26* 1.28±0.63*组别例数 FT3 （pmol/L）FT4 （pmol/L）
图1 对照组、孕早期、孕中期的FT3、FT4和TSH均值的变化趋势
注：—— FT3；——FT4；——TSH
二、孕早期、孕中期血清FT3、FT4和TSH的参考区间
孕早期、孕中期血清FT3、FT4、TSH的参考区间以双侧限值P2.5和P97.5表示。见表2。
三、参考区间验证
参考区间验证时先采用Dixon方法检验离群值［7］。将检测结果按照大小排序并计算极差R，然后计算最大值和最小值与其相邻数值之差D大、D小。若D/R≥ 1/3，则将最大值或最小值视为离群值。按照此方法检查，发现20名孕早期FT4的D大/R=0.425＞1/3（0.333），即孕早期FT4的最大值为离群值，剔除此离群值，重新补充1名孕早期样本，再按上述方法检查，无离群值。重新补充后的20名合格的孕早期和孕中期结果与本实验建立参考区间比较，孕中期TSH的编号7和12 2个数据超出参考区间，其他各组没有超出参考区间数据，本次建立的参考区间验证通过。20名合格孕早期和孕中期结果见表3。
表2 孕早期和孕中期血清FT3、FT4和TSH参考区间（P2.5和P97.5）
组别例数 FT3（pmol/L） FT4（pmol/L） TSH（mIU/L）中位数 参考区间 中位数 参考区间 中位数 参考区间孕早期 147 4.25 3.48～5.20 11.15 8.05～14.86 1.03 0.10～2.98孕中期 132 4.15 3.26～5.46 9.24 7.09～12.12 1.24 0.05～2.48
表3 参考区间的验证结果
注：* 表示超出参考区间
编号 孕早期 孕中期FT3 FT4 TSH FT3 FT4 TSH 1 4.80 11.85 0.625 4.46 9.76 1.798 2 3.81 10.95 0.821 4.23 9.06 1.451 3 4.53 10.57 1.396 4.76 10.23 1.650 4 4.49 12.37 1.004 3.54 9.32 1.760 5 4.24 10.38 2.163 3.84 9.59 1.536 6 4.39 12.43 1.391 3.99 9.65 0.857 7 5.18 11.81 0.330 4.39 9.40 2.719*8 4.48 9.55 0.620 4.34 9.58 2.410 9 4.02 10.76 1.366 4.79 8.95 0.770 10 4.04 10.95 1.768 3.87 10.89 1.240 11 4.77 10.34 0.901 4.61 9.37 0.707 12 4.51 11.61 0.131 3.98 10.64 2.501*13 4.29 9.98 0.576 3.87 10.86 1.660 14 4.03 9.84 0.734 3.47 9.82 0.630 15 4.36 8.64 2.037 3.86 9.44 0.853 16 3.90 10.05 0.656 4.54 9.77 2.120 17 4.27 9.99 0.820 4.52 7.55 1.660 18 4.35 9.76 1.377 3.82 7.56 2.390 19 4.64 8.98 0.523 3.64 7.68 1.549 20 3.85 8.15 0.218 4.22 9.29 0.469 R 1.37 4.28 2.030 1.32 3.34 2.250 D大/R 0.277 0.014 0.062 0.023 0.009 0.097 D小/R 0.029 0.114 0.043 0.053 0.003 0.072
母体为适应胚胎、胎儿的生长发育需要，全身各系统会发生一系列生理性变化，其中包括甲状腺及其功能的改变。各孕期的甲状腺激素水平的变化有所不同，在本研究中妊娠期血清TSH在孕早期最低，之后随着妊娠进展逐渐升高，这与孕妇此期（10～12周）hCG水平升高到顶点有关。hCG与TSH有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位，所以对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用。由于这种刺激作用，在妊娠8～14周可以导致垂体-甲状腺轴的抑制。血清hCG的水平与血清TSH水平呈现一种镜像关系。血清hCG浓度每增加10 000 IU/L，血清TSH 浓度减少0.1 mIU/L［1］。
血清FT4在妊娠中期较非妊娠期降低，FT3在妊娠早期和中期均较非妊娠期降低，其变化的趋势与许多研究的结果相似［8-13］。妊娠期甲状腺激素相关指标水平的变化与血浆中甲状腺素结合球蛋白（thyroxine-binding globulin，TBG）水平升高有关。妊娠期胎盘分泌大量的雌激素，雌激素引起肝脏TBG合成增加。雌激素所致的TBG 糖基化使TBG 代谢清除率减慢和半衰期延长［1］，表现为孕妇血清TBG浓度从孕6～10周开始增加，到孕20～24周达到高峰，并持续至分娩。血清中TBG浓度的增加对总T4（total thyroxine，TT4）、总T3（total triiodothyronine，TT3）影响十分显著，故妊娠期TT3、TT4浓度的增加不能反映血液循环中甲状腺激素的真实水平，而FT3、FT4的代谢水平不受其结合蛋白的影响，直接检测FT3、FT4对了解甲状腺功能更有意义，且FT3血清浓度与甲状腺的机能状态密切相关［14］。
于晓会等［4］发现如果采用非妊娠人群的参考范围评价妊娠中期妇女，亚临床甲状腺疾病诊断总漏诊率达到5.00%。王蕴慧等［8］的研究发现采用试剂盒参考区间3.76%的亚临床甲状腺功能减退的孕妇可能会漏诊，而2.31%的甲状腺功能正常的孕妇将会被误诊为亚临床甲状腺功能亢进。
各项研究也表明不同地区的妊娠期甲状腺激素水平各不相同［8-13］，2011 年美国甲状腺学会（American Thyroid Association， ATA）制定的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》［15］推荐TSH特异参考区间：孕早期为0.1～2.5 mIU/L，孕中期为0.2～3.0 mIU/L。王蕴慧等［8］及杨小猛等［13］的研究结果中其正常孕妇孕早期、孕中期血清TSH的参考区间上下限较ATA指南推荐的参考区间上下限有不同程度的差异。不同方法参考区间的差异，反映了不同试剂盒中试剂识别抗原表位点的不同以及选择合适正常人严格程度的不同［6］。本研究制定的妊娠期甲状腺功能参考区间与国内其他研究的结果［8-13］相比，也有不同程度的差异，但甲状腺激素水平在各孕期的变化规律相似。因此，只有建立本实验室妊娠期甲状腺功能指标参考区间，才能准确评估和判断不同孕期甲状腺功能状态。
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Establishment of the reference ranges of thyroid function determination for pregnant women
LIANG Minwen1，ZHENG Youwei1，CHEN Renshen2，LI Jinghua1，LI Zhengkang1.
（1. Department of Pathology and Laboratory Medicine，Guangdong General Hospital/Guangdong Academy of Medical Science，Guangzhou 510080，Guangdong，China；2. The Eighth People's Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510060，Guangdong，China）
Abstract：Objective To establish the reference ranges of thyroid function determination for pregnant women during the 1st and 2nd trimesters in Guangdong General Hospital. Methods A total of 279 pregnant women with singleton pregnancy，including 147 women during the 1st trimester pregnancy and 132 women during the 2nd trimester pregnancy，were screened according to the National Academy of Clinical Biochemistry （NACB）recommendations and clinical criteria. The levels of free triiodothyronine（FT3），free thyroxine（FT4） and thyroid stimulating hormone（TSH） were determined by chemiluminescence immunoassay. The trimester-specific reference ranges were established，according to the national health industry standard WS/T402 . Results The reference ranges of FT3calculated by median（M） and two-sided limits（P2.5and P97.5） were 3.48-5.20 pmol/L at the 1st trimester and 3.26-5.46 pmol/L at the 2nd trimester，the reference ranges of FT4were 8.05-14.86 pmol/L and 7.09-12.12 pmol/ L，and the reference ranges of TSH were 0.10-2.98 mIU/L and 0.05-2.48 mIU/L，respectively. The validation of these reference ranges was passed. Compared with non-pregnant control women，FT3，FT4and TSH of pregnant women during the 1st and 2nd trimesters had statistical significance，except FT4during the 1st trimester（P＜0.05）. Conclusions For the judgement and diagnosis for pregnant women's thyroid function，it is necessary for hospitals to establish the reference ranges for thyroid function determination.
Key words：Thyroid hormone；Pregnancy；Reference range
（收稿日期：2016-03-24）
（本文编辑：范基农）
作者简介：梁敏文，女，1965年生，副主任技师，主要从事临床化学检验工作。
通讯作者：李靖华，联系电话：020-83827812-62451。
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