在铁路这一“人-机-环境”复杂、多变、联动的系统中，作业人员在生产现场从事铁路技术设备使用、维修、管理等工作，任何作业质量问题都可能造成设备故障、人身伤害，甚至会构成事故、引起严重连锁反应[1]，直接影响铁路运输生产安全、服务质量和综合效益，因此要求铁路作业质量要达到“零缺陷”标准。
铁路作业人员数量庞大、个体复杂多样，铁路设备种类繁多、数量巨大、分布广泛、更新频繁，作业环境复杂多样，独立、分散、全天候作业与集中、流水作业交错，这些特点使铁路作业质量达到“零缺陷”标准的难度极大[2]。
在影响铁路作业质量的各因素中，规章制度是有机联接其他因素的纽带，也是维系铁路这一复杂、多变、联动系统安全、有序、协调、高效运行的神经系统，其中作业标准直接面向作业现场，发挥运动神经末梢的作用。为适应铁路作业特点，对铁路作业标准进行科学、有效管理，使作业质量达到“零缺陷”标准，在铁路“强基达标、提质增效”工作主题中具有重要意义。
为提高作业质量，铁路部门不断强化管理，在人防、物防、技防上采取了一系列措施，但作业事故多发、作业质量不稳定、工作效率不高等问题依然突出。
作业事故多发是铁路作业管理面临的最为突出的问题。以中国铁路西安局集团有限公司（简称西安局集团公司）为例，2016年因作业质量问题导致的一般D10类和D15类事故共67件，占西安局集团公司事故总数的63.8%，并且上述事故在各专业系统中均有发生，反映作业事故具有高发性和普遍性。作业事故轻则影响行车组织和运输生产秩序，重则危及生命财产安全[3]，后果的不确定性和危害性极大。
作业事故居高不下是作业质量不稳定的直接反映。对作业过程进行分析，可发现不同人员在相同作业内容下的作业习惯因人而异，相同人员针对相同作业内容的前后各次作业行为也难以保持一致，造成作业质量无规律地波动，为管理和控制带来困难。
铁路作为一个大联动系统，一个作业环节发生问题，就会对整个系统带来影响，最终影响铁路运输生产效率效益[4]。以西安局集团公司2016年数据为例，货车技术速度52.5 km/h，电力机车平均单耗160.5 kW·h/（万t·km），内燃机车平均单耗47.5 kg/（万t·km），均未达到预期值，重要原因之一就是机务司机作业质量不稳定。
采用现代质量管理理论分析铁路作业存在的问题，作业质量不稳定是表象，实质原因主要是作业标准管理还存在一些问题。
国际标准化组织（ISO）ISO9001：2015《质量管理体系基础和术语》定义质量为“一组固有特性满足要求的程度”。特性越满足要求，质量越高；特性完全满足要求，则达到“零缺陷”[4]水平。因此缩小特性与要求之间的差距成为质量管理的核心。在铁路既有作业标准管理中，经常混淆质量和质量特性的概念，主观认为质量特性越高、质量越好，进而提出很多脱离实际和企业目标的质量要求，导致无效作业和有害作业大量发生。还有不少管理人员将安全、效率、效益要求对立起来，没有将三者有机统一后融合在作业标准的质量要求范畴内，提出了很多片面的质量要求。例如，在机务司机作业标准管理中，中国铁路总公司和铁路局集团公司对列车限速值均有明确规定，但是机务段、车间、车队单纯以保证安全为由，层层降低列车限速值，片面追求安全，严重影响铁路运输生产效率。
现代质量管理理论认为质量特性形成过程波动越小，质量特性波动将越低，质量水平也将越高。既有铁路作业标准对作业过程大多只有原则性规定，没有针对不同的作业对象、作业内容、作业环境和作业条件提出具体、细致、准确、完备的要求，增加了质量形成过程的随机性和不稳定性。例如，原有机务司机作业标准中，对某一具体运行交路上牵引、制动时机和级位等缺少明确规定，司机往往凭习惯、经验操纵，操纵过程因人而异，结果就是作业质量波动不一。
在铁路作业管理中，作业指导书作为作业标准的一种载体，已被确定为岗位作业的唯一依据，但在实际执行过程中，作业指导书没有将分散在法律法规、管理规程、管理细则、作业办法等分级、分类管理的规章制度内的有关作业规定整合，作业规定呈现碎片化状态，增加了作业人员掌握和执行的难度。此外，既有作业指导书对质量要求和过程标准描述常以定性语言为主，甚至大量使用“按有关规定”“按相关要求”“采取有效措施确保安全”之类的词汇，大而全、笼统模糊地描述作业标准，造成作业指导书的制定者、执行者、监督者的认知有差异，作业标准失去一致性，使衡量质量的准绳失准，进而引起行为差异，增加作业质量的不确定性。以供电系统施工为例，要求在两端进行防护，但没有具体、明确规定防护距离，造成执行时有人在10 m外、有人在100 m外防护，防护距离不当为安全生产埋下隐患。
现代质量管理专家约瑟夫·朱兰（Joseph M Juran）认为，80%质量问题出自管理层，只有20%源于操作层[5]。在既有铁路作业管理模式中，往往将作业中存在的问题归结为作业人员个人违章违纪（简称“两违”），以“考核”为解决问题的惯用手段，并予以常态化使用，对体系和管理存在的问题，尤其是作业标准存在的问题缺乏实质性分析改进，导致问题重复发生而得不到根治，出现了惯性问题[6]“反复抓、抓反复”的被动局面。
针对铁路作业标准管理这一领域，袁莉[7]从宏观层面列举了岗位工种覆盖不全、相关部门协调不够、部分标准要求偏低、编制质量参差不齐等作业标准体系建设方面存在的问题，提出了处理好不同工种、不同系统作业标准间关系等原则性建议，但目前在铁路作业标准管理方法的理论研究方面尚属空白。根据全面质量管理理论，以稳定作业质量、提高质量水平为目标，以准确指导现场作业为导向，以实现安全、效率、效益要求与质量要求有机统一为方向，以标准情景化为核心，提出铁路作业标准管理“5C”法（简称“5C”法）。其他学者从不同层面对不同行业的作业标准管理进行了研究，但是未见有文献提出类似管理方法。
将铁路作业标准涉及到的内容进行分类，提炼划分为5个要素：情景（Case）、标准（Criterion）、执行（Carry out）、控制（Control）、警示（Caution），取英文首字母简称为“5C”。
3.1.1 情景要素
情景是指一定的作业任务及其相对应的作业对象和所处的动态环境、条件，是标准所依赖的客观基础。在作业标准中描述时应齐全、完整、有序。
3.1.2 标准要素
标准是将铁路安全、效率、效益要求有机统一、兼容后形成的衡量作业结果的质量要求，与情景完全对应，是执行、监督、评判共用的标准，应科学合理、清晰明确、经济可行。
3.1.3 执行要素
执行是对正常作业过程和方法的明确规定。在实现情景与标准一一对应关系的各种过程和方法中，应选择兼具简约有效、科学稳健、经济可行等特点的最佳过程和方法。在人起主导作用的作业中，执行要素作为作业者的行为标准，只要作业者完全落实，就能实现确定情景与相应标准之间的对应关系。
3.1.4 控制要素
控制是为避免及矫正执行环节发生的偏差而增加的强化措施，用以实现质量形成过程的闭环管理。在人起主导作用的作业中，控制要素主要用于保证作业者准确认知情景和标准，有效规范作业行为，及时矫正作业偏差，根据需要可综合采用人控、物控、技控等手段以及自控、互控、他控等方式，力争“第一次就把事情做对”。
3.1.5 警示要素
警示是从安全角度出发，为提醒作业人员密切关注潜在风险、妥善应对反常情况而明示的安全防控措施。
上述5个要素侧重点虽有不同，但都是有机统一不可分割的整体，其中执行、控制、警示共同构成了质量形成过程标准，情景、标准和质量形成过程标准又共同构成了作业标准。
“5C”法是通过对上述5个要素进行管理，从而提高质量水平的一种管理方法。该方法从解决管理体系存在问题的角度出发，按照简约有效的基本原则和“管理者麻烦—作业者简单—管理者简单”的总体思路而提出，核心内涵主要包括6个方面。
3.2.1 枚举作业情景
从管理优先服务现场作业的角度，由管理者对各工位作业关联情景按“一个不少、一点不多、一样不差”的要求进行调查、分析，并按时空和逻辑顺序准确地枚举、描述、明示，便于作业人员提前了解、熟知相关作业情景，降低作业人员自行分析、判断复杂多变情景时存在的认知不确定性。
3.2.2 整合作业规定
管理者将分散在分层、分类管理的不同规章制度内的作业规定按作业工位进行梳理、整合、集成，解决作业人员因挑选、掌握、执行碎片化的管理规定而出现的顾此失彼问题。
3.2.3 融合管理要求
管理者将铁路安全、效率、效益要求有机结合，统一到工位作业标准内，并在培训、执行、监督、考核、激励等环节中落实，使铁路作业质量管理完全融合铁路安全、效率、效益要求，从而提高铁路作业质量管理的针对性和目的性，改变作业人员为迎合不同管理要求而疲于应付的状况。
3.2.4 重建作业标准
管理者在枚举复杂多变的作业情景、整合分散的作业规定、融合分立的管理要求的基础上，重建作业标准，形成细化到工位的作业指导书。
第一步，以情景为自变量，以标准为因变量，建立完备的质量标准集。具体而言，就是从整合的作业规定和融合的管理要求中抽取出质量标准，保留完善的、更正错误的、补齐欠缺的，并尽可能采用定量描述手段呈现，使质量标准情景化且科学、准确、不缺、不偏、无误、无疑。
第二步，在实现情景与质量标准完全对应关系的各种执行方法中，研究筛选出能够杜绝有害作业、摒弃无效作业、减少低效作业的最优执行方法，并对可能出现的执行偏差、潜在风险、反常情况制定预防纠正措施，使过程标准情景化且简约有效、科学稳健、经济可行。
第三步，按照“短板”管理理论，综合采用图文、表格、音像等表现形式，集成重建的作业标准，并直观、形象地展现，便于资格准入的最低素质的作业人员认知、学习、掌握和执行。
3.2.5 规范现场作业
以重建的作业标准为工位作业的唯一依据，确定刚性管理原则，只要是作业标准明确规定的都必须执行，只要是作业标准未规定的或规定不明确的都可不执行，将工位作业人员的责任有限化、具体化。工位作业人员根据重建的作业标准按部就班地完成现场作业；管理人员对作业质量的管理可以从结果控制为主向过程控制与结果控制并举转变。作业人员“两违”的客观条件不复存在、主观意愿被抑制，将不再各行其是、自行其便，而是按作业标准精益求精地完成现场作业。
3.2.6 提升管理效能
按照“5C”法对作业标准进行管理，首先由管理者完成复杂多变的情景分析、分散的规定整合、分立的要求融合、科学优化的质量形成过程研究等繁琐、困难的非结构化和半结构化决策工作。之后，作业人员现场作业时不再进行非结构化、半结构化决策并能按标准按部就班地作业，使作业变得简单、易行、规范。管理者因此从救火式的“反复抓‘两违’、抓‘两违’反复”的模式中解脱出来，全身心地投入到持续改进质量的良性循环中，铁路作业管理也将变得简单、高效。
按照全面质量管理PDCA循环[8]顺序循序渐进地推行“5C”法，促进铁路作业质量水平进入螺旋式提升的良性循环。
3.3.1 制定有约束力的计划
结合铁路各专业的作业特点，在全面深入调查分析现状的基础上，按照以点带线、以线促面的思路，制定有约束力的“5C”法推行计划。在具体推行过程中，每完成1个PDCA循环后，根据实际变化情况对计划进行必要的修正完善，发挥工作计划的引领作用。
3.3.2 推动“5C”法有效实施
（1）营造良好的氛围。推行“5C”法的决策完成后，由专业部门、单位负责人带头，层层组织自上而下的宣讲、研讨，利用“管理和作业最终都变得简单”这一愿景引导管理人员、作业人员体会“5C”法实施对其带来的有益影响，消除思想障碍，营造良好的氛围，调动管理层和作业层实施“5C”法的积极性。
（2）设计完善的作业标准。组织管理人员根据“5C”法的内涵，利用失效模式与影响分析方法[9]，建立、验证和完善作业标准的情景、标准、执行、控制和警示5个要素，为作业人员“第一次就把事情做对”创造条件，防止后期发生失效而产生巨额成本。
（3）采取强有力的推动措施。为应对“5C”法推行初期因管理工作繁琐、作业习惯改变而可能出现的恶意对抗行为，借助组织的力量，由专业部门和单位主要负责人作为第一责任人，分别负责本系统、本单位内“5C”法的推行工作，采用正激励为主且优先、负激励兜底的“前拉后推、以拉为主”的激励措施，抓好人员培训、典型示范、跟踪帮教、习惯培养等工作，强力推进铁路作业管理“5C”法实施，直至“5C”法推行形成惯性。
3.3.3 做好阶段检查工作
对照推行方案和计划，对“5C”法推行情况客观地开展阶段性评估检查，核实目标兑现情况，总结计划实施结果，梳理汇总存在的问题，为处理阶段开展工作打好坚实基础。
3.3.4 处理好评估成果
根据评估检查阶段收集到的信息，肯定成功的经验，制定长效措施，进一步固化和规范“5C”法。对存在的问题和差距，按照问题导向原则，通过连续问“为什么”的方法，逐层递进分析成因；以问题不扩大为前提，以因果关系必然成立为标准，探究问题和差距的根本原因，并按照“管要管住、卡要卡死”的思路制定控制措施，纳入“5C”法新的PDCA循环[8]。
在铁路各大系统中，列车司机操纵机车、动车组完成运输任务，其作业过程和结果直接影响行车的安全性、平稳性、正点率和经济性，并以“守门员”角色在行车中对其他专业作业问题进行最后关口防守，列车司机因此被确定为铁路最主要作业工种之一[10]。此外，列车司机作业存在的问题具有代表性，其原因具有普遍性。为此，首先选择西安局集团公司列车司机作业，以“五色图”为载体，推行铁路作业标准管理“5C”法。
由铁路局集团公司主管领导带头，通过系统会、专业会、座谈会、研讨会等形式，分层、分批宣讲、沟通、协调，并借助各种媒体密集宣传，在列车司机队伍和相关管理人员中统一思想、形成共识，营造有利于“5C”法推行的良好氛围。
4.2.1 划分作业要素
用“5C”法划分机车司机操纵列车作业标准的内容，得到相应的结果：
（1）“情景”：包含列车特性、线路、桥隧、信号、通信、牵引供电分相、车站及枢纽等技术设备，以及沿途自然环境、气候条件、禁停标等。
（2）“标准”：包含现有各项规章制度和运行图对列车运行速度的要求，归一后的标准即为列车运行速度标准曲线。
（3）“执行”：包含司机操纵机车或动车组时牵引、制动、调速等具体作业过程的要求，如手柄级位、制动减压量、机车设备操作等。
（4）“控制”：包含呼唤应答、警惕操作、车机联控等强化司机按“执行”要求作业的措施。
（5）“警示”：包含安全提示、预警、禁令等，如列车限速曲线等。
4.2.2 设计和绘制“五色图”
（1）整理基础数据。按照简约有效的原则，根据“5C”法的概念、内涵，枚举机车司机作业情景，将分散在《铁路技术管理规程》《行车组织规则》《铁路机车操作规则》《铁路交通事故调查处理规则》《中国铁路总公司安全管理规定》《一次乘务作业标准》《确认呼唤应答标准》《操纵安全提示卡》等“五规两标一卡”内涉及列车司机作业的规定、要求进行分类、整合、融合，并根据历年来列车司机作业问题数据进行失效模式与影响分析，为“五色图”设计研究提供结构化的基础数据。
（2）设计“五色图”。利用图优效应，以《列车操纵示意图》为原型，使用惯用图标和简练文字绘制成《司机操纵标准图》，并根据各要素的内容对实际作业管理的重要性，按照分类分级的原则用5种醒目、习惯颜色予以标示。具体而言，基本的、常见的“情景”用黑色标示，不常见且含义特殊的“情景”用蓝色标示；“标准”要素用黑色标示；“执行”要素用橙色标示；“控制”要素用绿色标示；“警示”要素用红色标示，因此《司机操纵标准图》简称为“五色图”。
（3）绘制“五色图”。绘制“五色图”最关键的工作是确定最优的行车速度标准曲线及相应的作业过程标准。为此，首先由西安局集团公司机务处组织绘制列车司机作业“五色图”示例模板（见图1）；然后由机务段按照模板，根据基础数据分车型、交路、牵引吨位，绘制所担当所有交路的初始“五色图”，同时抽调优秀的机车司机逐一、反复验证优化，形成趋于最优的“五色图”集。在作业对象、范围、条件变化前，由各机务段组织补充、修改“五色图”，保证“五色图”的时效性。考虑到噪声因素的影响，实际运用时，暂以该列车运行速度标准曲线为中心线，以该线上下3 km/h两条速度控制线为衡量机车司机作业质量的“标准”。
图1 西安局集团公司列车司机作业“五色图”示例模板
4.3.1 抓好培训
按照“干什么学什么，用什么学什么，学什么会什么”的原则，采用“三层五级单元培训法”[11]，将“五色图”纳入核心业务和实用业务范畴，以“默写会背”“边说边做”“手口一致”的标准对所有列车司机进行理论、实作培训考试，考试达标后方可参加对应交路的操纵作业。在实际操作时，优先使用正激励措施，对率先通过考试的司机进行重奖，促使司机争先恐后学习掌握“五色图”。
4.3.2 抓好过程控制
在“五色图”落实过程中，着重落实“四个一”闭环管理要求，强化过程控制。“五色图”实施前一周内由机务段组织完成“五色图”修订培训工作；实施后一天内由指导司机和车间管理人员开始跟班检查落实情况；一个月内由机务段组织核查列车司机标准化作业执行情况；一季度内由机务处组织审核、评价“五色图”工作常态化落实情况，保证“五色图”管理长效机制扎实推进。
4.3.3 抓好结果评价
以司机个体和群体操纵列车的实际运行速度曲线符合标准曲线的程度，以及司机操纵列车作业过程符合过程标准的情况为重点，由各机务段对司机作业的过程数据进行检索、统计、分析，每月评价所有司机至少1趟次的作业过程数据，对明知故犯的行为全部纳入考核。
按照“5C”法推行步骤中的检查阶段和处理阶段工作思路，评估“5C”法在列车司机作业管理中的推行情况，对存在问题进行实质性分析，并发动、激励广大司机参与“五色图”优化完善工作，使“五色图”成为管理人员和作业人员共同的智慧结晶，推动列车司机作业质量改进进入新的PDCA循环。
2017年初，“5C”法在西安局集团公司管内4个机务段的列车司机作业管理中同时推行，已取得明显成效。
4.5.1 得到广泛认可和好评
通过“五色图”的实施，全面清理了列车司机作业管理中层层加码的“土规定”，消除了操纵作业的无效负担，减轻了列车司机应对不同检查人员不同监督标准的压力。随机抽样调查西安局集团公司1 000名列车司机，结果显示认可和欢迎“五色图”的占比为91%。此外，“五色图”因克服了“土规定”对运输生产的负面影响，还受到运输调度部门的好评。
4.5.2 质量问题显著减少
西安局集团公司列车司机2017年上半年作业质量的统计和分析结果显示：全局列车开行对数增加了7.6%，但司机“两违”总数同比下降36.3%；偏离列车速度标准曲线3 km/h的机班比例由2017年1月的91%下降到2017年6月的49%；消除了列车司机责任放风、单缸抱闸等影响安全的问题；LKJ卸载问题比2016年同期减少20件、降幅32.3%；列车司机作业事故数量同比下降22%，在全局机务部门责任事故中的占比由2016年上半年的57%下降至34%。
4.5.3 运输生产效率效益显现
列车司机作业质量水平的提高对运输生产效率、效益的影响已经显现。对比2016年上半年的运输生产数据，2017年上半年因列车司机操纵问题导致列车晚点件数下降12%；货车技术速度提高到53.4 km/h，电力机车平均单耗下降1.8%，内燃机车平均单耗下降0.7%。
根据“5C”法在列车司机作业中的运用实践情况，在对推行方案进行修正完善后，已开展深化推广工作。
在继续进行列车司机作业质量管理的新PDCA循环时，将“5C”法向司机作业的其他方面推广。
（1）在非正常行车和调车作业管理中推广。针对设备故障、反向行车、恶劣天气等非正常行车和调车作业，参考列车司机作业“五色图”，按照“5C”法推行思路在全局推广运用，规范非正常行车和调车作业，提高其管理水平。
（2）在司机作业技防方面开展研究。研究开发列车司机作业辅助操纵系统，将“五色图”数据导入后，在列车司机作业过程中，人机交互5个要素的动态信息和实际操纵速度曲线，警示偏离要求的作业行为，引导、控制列车司机规范作业，实现操纵作业的导航功能，大幅减少对列车司机作业过程控制的人防工作量，提高事中管理效能。
（3）在自动驾驶方面寻求突破。“五色图”不断优化后所积累的数据可为机车、动车组自动驾驶控制系统提供基础数据支持。将“五色图”导入数据库，自动驾驶系统感知情景后，自动落实过程标准，将列车司机从不间断、高强度的重复劳动中解放出来，既可大幅节约机务运用作业人力资源投入，又能最大限度地消除人为因素对行车的不确定性影响，从根本上提升机务运用作业管理水平，实现自动驾驶技术与管理的双创新。
植根于现代质量管理理论的“5C”法已在列车司机作业管理实践中证明其有效性，将“5C”法推广应用到铁路其他系统如机车车辆、牵引供电等以技术设备为主要作业对象的检修、运用作业管理中，也具有合理性和科学性。推广应用时，按照“5C”的概念、内涵和推行思路，参考列车司机作业管理实践经验，结合实际，分类实施，针对性地解决突出问题，扩大“5C”法对“强基达标、提质增效”的有益影响范围。
根据现代质量管理理论，为提高铁路作业质量水平，融合铁路安全、效率、效益要求，将铁路作业标准涉及到的要素提炼划分为情景、标准、执行、控制、警示等5个要素，明确各要素的概念，并基于“管理者麻烦—作业者简单—管理者简单”的思路阐明“5C”法的内涵，同时基于全面质量管理PDCA循环研究“5C”法的推行思路，通过“5C”法在列车司机作业管理中的应用，创新形成了“五色图”管理办法。实践证明，“5C”法能够有效解决列车司机作业事故多发、质量不稳定、效率不高等问题，具有深化推广价值，是对铁路作业标准管理理论和方法创新的积极探索。
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