译者：牛亮 兰州大学第二临床医学院 2014级 硕士研究生，导师潘亚文教授。
临床上神经外科对脑积水患者最常见的处理方式为脑脊液分流，行脑脊液分流术时最常用的手术方式为脑室-腹腔分流术或脑室-心房分流术。尽管第三脑室内镜已经日益普及，但脑室腹腔分流仍然是脑脊液分流的中流砥柱。良好的手术技术和围手术期管理能减少分流失败的概率，但该过程仍然充满着潜在的并发症，例如感染、堵塞、断管、过度分流以及脑脊液在植入部位的吸收障碍等。本文报道一例交通性脑积水患者成功实施脑室-胸骨分流手术的个案，并且对这一新兴手术方式进行阐述，作者认为脑室-胸骨分流术对于某些特定病人是长期安全并且有效的。
个案呈现：
一位54岁糖尿病肾病晚期患者（GFR＜15mL·min?1.1.73m-2）持续非卧床腹膜透析，因亚急性细菌性心内膜炎伴发心衰病史，行分流手术6月前被确诊为蛛网膜下腔出血。入院后行CT诊断为交通性脑积水（图A），行腰椎穿刺测得压力为21mmHg,超声心动图示左室射血分数（LEVF）为48%且没有明显的证据表明有心脏瓣膜赘生物的存在。因患者行持续性腹膜透析，若行脑室-腹腔分流术会导致感染或腹膜炎，行脑室-心房分流则可能引发细菌性心内膜炎的反复发作，患者反复发作的心源性胸腔积液病史限制了其行脑室-胸膜分流术的可能。经反复论证并征得患者同意，3周后对患者实施了脑室-胸骨（VS）分流手术。
图1.脑室-胸骨分流手术示意图：A.推荐在胸骨柄上钻深度≤4cm的隧道；B.分流导管从右边走行，以胸骨切迹为标志做“L”形切口；C.对放置引流管的位置进行标记；D.在胸骨柄上钻的隧道应位于胸骨柄的中线且平行于其长轴；E.运用留置针置于隧道内来确认隧道的长度并吸收隧道内的生理盐水；F.放置硅胶分流管并将管子卷起一个环，用3-0的丝线固定在对侧胸锁乳肌肌腱上。
患者术后未出现任何并发症，5天后下地走动。CT示脑积水症状得以解决，胸骨未发生骨髓炎，切口愈合良好。术后6月CT三维重建示分流导管末端位于胸骨内，并且没有脑脊液积聚于纵隔内，胸骨形态完整且没有骨软化的征象。分流术后3年内，患者没有发生心功能恶化和与分流手术产生的相关并发症。
作者认为手术的关键在于在胸骨柄上合理地钻出一条隧道，梯形的成人胸骨柄平均大小为（长×宽×高5.36±0.4cm×4.96±0.6cm×1.26±0.1cm）,钻出的隧道的深度要求≤4cm是为了避免操作不慎渗透到后皮质或进入上纵隔，若不慎进入上纵隔可能导致头臂动脉损伤，术中应注意骨内潜在的血管走行。手术可能会引起急性医源性骨折或因长期脑脊液灌注导致的骨软化和病理性骨折。另一个值得关注的问题是术后的瘢痕疙瘩，尤其是对于年轻患者、有阳性家族史或肤色较深的患者。脑室-胸骨分流术的禁忌症有：1.已行气管切开的病人；2.有胸骨骨折或胸骨切开病史的病人；3.患成骨不全症或是患有严重的骨质疏松的患者；4.局部感染；5.心脏右向左分流的患者（具有脂肪或骨髓反常栓塞的间接风险）；6.分流性肾炎病史患者。当常规分流术式在处理脑积水病人遇有禁忌时，脑室-胸骨分流术可作为可供选择的有效手段之一。作者认为，随着临床进一步广泛地应用这一新技术，脑室-胸骨分流的安全性、持久性、有效性将得到进一步验证。
本文发表于“Ming Woo PY, et al. Neurosurgery. 2015 Sep;11 Suppl 3:371-5;”
，由兰州大学第二医院 神经外科 牛亮医师 编译
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