作者:Ceec 「检查结果出来了,他是 HIV 阳性。」林斌(化名)是东部某综合医院的外科主任。听到检验科的化验结果时,他正在帮急诊送来患者接第三根断指。霎时忧虑与恐惧袭来,将林峰的头脑轰得空白。接指手术等不了时间。眼前的病人五根手指都已离断,指骨外露,再拖下去只有坏死。原本已经紧张万分的手术,一旦与艾滋联系在一起,救助及时性与医方风险规避矛盾被激化:作为医生,你愿意为艾滋病人做手术吗?第一次为艾滋病患者做手术在浙江大学医学院附属第四医院神经外科主任陈毅力的行医生涯中,他一共接诊过三例艾滋病患者。谈及首次为艾滋病患者做手术,陈毅力坦言重要的考虑,是职业暴露和防护问题。患者是一位面肌痉挛的小伙子,右脸时不时抽动、眼睛不受控制地闭眼。「门诊聊了几分钟,他离开椅子关上房间的门,再回到位子上时,他刻意压低了声音,凑近说了说,『医生,我有艾滋,你愿意做手术吗?』」对陈毅力而言,他平日总和三叉神经痛、面肌痉挛打交道,微血管减压手术属于微创,操作本身挑战不大,但艾滋病还是头一回。另一方面,由于面肌痉挛并不危害到患者生命,保守治疗也不失是一种选择。但陈毅力第一反应,是询问患者的抗感染情况,问他是否接受过抗感染治疗。「医院有条件、有治疗能力应该接诊。艾滋患者不该成为一个人一辈子的污点,而是需要被每个医务工作者尊重与平等对待。也许这就是为什么医学誓言的精神一直被医学教育追寻。这是医生职业的神圣所在。」陈毅力谈到。为艾滋病患者手术从无到有,不仅仅是主刀医生一个人的抉择。由于病人的特殊性,陈毅力跟院感和医务领导电话沟通,一方面是为沟通安排专门的病房,另一方面在同疾控中心沟通后提前准备好职业暴露的阻断药,以备不时之需。同时,他也需要跟团队沟通,征询护士、麻醉医生等人的意愿。陈毅力的担心不无道理。成都市公共卫生临床医疗中心外科主任医师、艾滋病外科诊疗中心学术带头人魏国表示,自己带领的团队自 2006 年以来完成超过 8000 例艾滋病外科手术,团队内近八成同事曾发生过职业暴露,个别同事发生过 4 次职业暴露,「职业暴露没有办法绝对避免,即便是在标准防护之下。」 幸运的是,魏国所在的医院有着符合标准的职业暴露处理流程与机制:任何时候发生职业暴露,医院的 HIV 职业暴露专家组即刻进行危险评估、制定给药方案并确保暴露者在 2 小时内服上第一剂药物。
艾滋病职业暴露用药原则 图源:参考文献[1] 「不少艾滋病患者,甚至一些医生认为给艾滋病患者做手术靠的是勇气,但比起勇气更重要的是科学认知。」陈毅力和魏国对此都深表同意。不只是一台手术比起微创手术解决的问题,艾滋病合并症更为复杂。艾滋病作为一种可以治疗但目前尚难以彻底治愈的慢性疾病,《中国艾滋病诊疗指南(2021 年版)》建议进行 HIV 感染全程管理,实施以感染科医生参与的多学科协作的诊治模式。[1]就外科而言,疾病谱的变化使得更多 HIV 感染者因合并外科疾病需接受侵入性操作或外科手术。《中国人类免疫缺陷病毒感染者围手术期抗病毒治疗专家共识》[2]提到,「围手术期如何降低 HIV 感染者病毒载量对减少手术并发症、降低手术风险、减少医务工作者的职业暴露具有重要意义。」最新版的共识明确 ART 方案的重要性。
首都医科大学附属北京佑安医院外科诊疗中心 图源:参考文献[4] 一旦到综合医院,当医生为艾滋病患者做手术,他们的「第一次」面临着和陈毅力医生一样的难题:职业暴露和防护、院感沟通、团队协调……除此之外,一些医院要迈开这个门槛有更多考量。「大医院不缺病人,小医院缺硬件设备。」东部某三甲医院外科医生刘芳(化名)说,「一个病房如果给艾滋病患者做手术,往往会安排在最后一台。这台手术时间特别长,同样的团队能做两到三台,确实比较麻烦。」一项研究[5]提到,「科室病房管理及效益上,如果其他患者知道该科室收治一个 AIDS 患者,其他患者就会找主治医生调整病房甚至转院治疗,这样实际上会紧缩科室的床位数,增加管理难度,减少科室的收益。」
围手术期禁食禁水 ART 方案选择 图源:参考文献[3] 东部某三甲医院护士李强(化名)想起一位急性阑尾炎患者。急诊手术前患者主动袒露自己有艾滋病暴露史,一下子拉近了医患之间的距离。「建立了信任的基础。当时患者比医生更紧张,我们的医生主动用手摸摸他的额头,告诉他可以对医生放心。」当病人前加上「艾滋」两个字时,有关自己的一切都成了不能说的秘密。马杰提到一位患者,只身来到医院接受治疗。他不敢跟家里人说明病情,也害怕让工作单位知道,「家中有事」和「公司出差」成了扯谎的两面。他请了陪护打理住院的事,又担心过长的时间会引起怀疑,积极配合治疗以便早早出院。济南市市中区疾控中心艾防科科长李辉从事艾滋病防治工作 17 年,她太清楚隐私对患者来说意味着什么。「艾滋病患者不愿意使用医保,担心使用的药物会泄露隐私。实际情况是并没有发现因使用医保而泄密的情况。也有些患者在医院药房拿药时,光看到屏幕上的全名,就觉得自己的隐私受到了侵犯。」在艾滋病患者接受治疗上,李辉希望找到一种平衡:艾滋病感染者对医生主动告知,医生愿意给患者提供最合适的治疗。一直以来,她鼓励患者跟医生沟通自己的病史、抗感染情况和期望获得的治疗,另一方面,她也呼吁医生群体能够对艾滋有更全面的认识。近两年来,李辉发现越来越多的病患与医生建立了良好的医患关系。「主动告诉了是 HIV 感染者,没想到可以直接手术。做了困难准备,都没用上。」这样的例子越来越多。