何玉甜 陈敦金
作者单位：510150 广州医科大学附属第三医院妇产科 广州重症孕产妇救治中心
通信作者：陈敦金，Email：gzdrchen@gzhmu.edu.cn
凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，catastrophe placenta previa）是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫的瘢痕处。凶险性前置胎盘往往伴有胎盘植入，可导致难以控制的产后出血及其他并发症，故需引起重视[1]。近年来，随着剖宫产率、高龄孕妇的增加以及我国生育政策的调整，凶险性前置胎盘的发生率将有所增高。
1凶险性前置胎盘定义的再评价
1993年，Chattopadhyay等[1]通过前瞻性分析41 206例分娩资料发现，有剖宫产史的患者再次妊娠时前置胎盘发生率较无剖宫产史患者升高（分别为2.54%和0.44%），有剖宫产史的前置胎盘患者中，发生胎盘植入的比例亦高于无剖宫产史者（38.2%与4.5%），故建议采用“凶险性前置胎盘（catastrophe placenta previa）”的概念。我国学者将“catastrophe placenta previa”翻译为“凶险性前置胎盘”，并在国内广泛应用这一病名及其诊断标准[2-3]；由于世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的指导原则要求新发现的人类疾病不允许以人物、地点、动物、食物和职业等命名，必须以中性词汇描述，而“catastrophe”为形容词，所以国外采用“凶险性前置胎盘（catastrophe placenta previa/ pernicious placenta previa）”描述瘢痕子宫合并前置胎盘的资料十分有限[1,4-6]。为了更好地进行对外交流，是否可以借鉴感染性疾病的命名方法命名瘢痕子宫伴有前置胎盘，即采用国际代码命名原则（International Code of Nomenclature）[7]，值得我国学者思考。
2凶险性前置胎盘的预测及诊断
按既往凶险性前置胎盘的定义，凶险性前置胎盘诊断的“两要素”即瘢痕子宫和前置胎盘，但凶险型前置发生胎盘植入风险高，临床诊断主要依据高危因素、临床症状与体征以及辅助检查，但合并胎盘植入时，确诊则需依据手术所见以及组织病理学检查结果[1]。分娩前对患者结局的预测与诊断是减少此类患者不良妊娠结局的重要措施，也是近年来临床医师关注的重点[8-9]。
1.分娩前诊断：主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。凶险性前置胎盘患者产前出血较多见，但伴有完全性胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见。因此，凶险性前置胎盘可依据妊娠中、晚期出现无明显诱因、无痛性阴道流血、先露高浮和胎位异常等情况初步判断，结合影像学检查多能诊断，但伴有胎盘植入的患者分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI表现[9-10]。其中，高危因素主要为有剖宫产史，但有宫腔操作史，如肌瘤剔除术或刮宫术史等的患者，当高度怀疑前置胎盘伴有胎盘植入的可能、临床上不能确定诊断时，应进一步行相关辅助检查[11]。
2.影像学检查：主要包括超声检查和MRI。超声检查具有无创、费用较低、可反复检查等优点，故可作为疑为凶险性前置胎盘患者的首选检查方法。超声检查对前置胎盘诊断价值高。如超声显示胎盘着床部位子宫正常结构紊乱、弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变薄或消失、子宫浆膜-膀胱交界处血管丰富，应考虑凶险性前置胎盘伴有胎盘植入。MRI可显示胎盘与子宫瘢痕和子宫的位置关系，以及胎盘侵犯子宫的深度，对于评价子宫后壁胎盘、肥胖和多胎妊娠患者时，MRI明显优于超声检查[12]。目前认为，胎盘植入在MRI上有6个特征性征象：（1）胎盘侵入子宫肌层信号；（2）胎盘直接侵犯盆腔内组织器官信号；（3）T2加权像上胎盘内低信号带；（4）胎盘内信号不均匀；（5）膀胱呈“帐篷样”改变；（6）子宫下段膨出。其中（1）和（2）为直接诊断胎盘植入的征象；（3）~（6）为间接征象，提示胎盘植入的可能性大[5-13]。英国皇家妇产科医师学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）的指南建议，患者于妊娠20周可进行常规超声筛查，并定期随访与超声检查，在分娩前多能诊断，有症状、体征，临床上高度怀疑凶险性前置胎盘而又不能确诊时，可进行MRI检查[5]。
3.生化指标：近年来亦有学者利用生化指标预测胎盘植入患者的不良妊娠结局。有研究通过检测344例正常孕妇、155例前置胎盘和17例胎盘植入患者妊娠早期血液中的游离β-人绒毛膜促性腺激素和妊娠相关血清蛋白-A水平，结果发现，胎盘植入患者的β-人绒毛膜促性腺激素和妊娠相关血清蛋白-A高于对照组，差异有统计学意义[14]。亦有学者认为，孕妇血清甲胎蛋白与胎盘早剥、前置胎盘和胎盘植入有一定关联[15-16]。但多数研究数据显示，生化指标预测该类患者结局的特异性差，临床应用价值有限，目前仍很难有效应用于临床。
3凶险性前置胎盘的处理
凶险性前置胎盘患者往往有剖宫产史以及腹腔脏器手术史，手术后腹腔粘连、妊娠后胎盘膀胱植入增大再次手术的困难。凶险性前置胎盘患者出血可发生于产前、产时和产后，且出血迅速、出血量大，所以凶险性前置胎盘患者临床处理需要针对以上情况，往往需要多学科的团队合作，包括产科、泌尿外科、新生儿科、麻醉科、血液科和重症医学科等[17]。根据患者阴道出血量、孕周、生命体征以及胎儿宫内存活情况等进行个体化处理，其处理一般包括期待治疗和终止妊娠。
（一）期待治疗
主要是在保证孕产妇安全的前提下，尽量延长孕周，尽最大可能提高围产儿成活率。此时的处理原则与一般前置胎盘类似，包括抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染和适当使用糖皮质激素促进胎肺成熟。期待治疗适用于阴道出血量不多、患者生命体征平稳、胎儿未成熟、胎儿存活者。
（二）终止妊娠
1.终止妊娠的方式与时机：凶险性前置胎盘患者应到有重症孕产妇救治能力的医疗中心进行期待治疗。这些医疗中心不但救治医疗资源充足（设备、血库等），而且配备了对孕妇和新生儿救治具有丰富经验的产科和新生儿科医师。终止妊娠的方式依据前置胎盘类型、患者一般情况以及胎儿情况决定。中央型前置胎盘或产前出血较多，以及具备其他剖宫产指征患者多选择剖宫产术。终止妊娠的时机主要依据患者阴道出血量、生命体征和胎儿情况。当患者出现明显的活动性出血时，不论孕周大小，都应立即终止妊娠。对不伴有产前出血的凶险性前置胎盘患者，虽分娩孕周仍有争议，但为降低此类患者严重并发症发生率，多数专家推荐择期剖宫产[17]。为降低急诊剖宫产率，美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）、RCOG和加拿大妇产科医师协会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）均推荐在妊娠34~37周施行择期剖宫产术[5-6,18]。
2.围手术期准备：建立凶险性前置胎盘患者处置路径，组成多学科团队，进行反复演练，由有经验的上级医师担任术者，同时配置麻醉科、新生儿科、泌尿外科和介入科等专科医师，是减少并发症的关键[19]。建立静脉通道，准备抢救的设备和血源是保障严重产后出血患者安全的有效措施。术前做好充分的医患沟通，告知术中、术后可能出现的并发症，取得患者和家属的知情同意，是避免医疗纠纷的前提。
3.手术方法：剖宫产虽已成为最常见的手术之一，但凶险性前置胎盘患者的剖宫产手术存在腹腔粘连程度、胎盘植入程度、出血速度与出血量的“三大不确定性”，术者在选择腹壁竖或横切口时可采取“三参照”原则，即参照前置胎盘临床诊治指南，参照术者临床经验，并参照患者意愿选择腹壁切口。子宫切口原则上应尽量避开胎盘，以达到减少术中出血量、方便手术的目的。由于凶险性前置胎盘患者的胎盘附着于子宫瘢痕处，易发生胎盘植入累及膀胱，增加分离子宫膀胱腹膜反折困难，应避免不必要的膀胱损伤。对手术过程中发生产后出血的患者，行B-Lynch缝合、“8”字缝扎止血、宫腔填塞、子宫动脉或髂内动脉结扎或/和子宫动脉栓塞术等仍是临床上常用的方法[20-21]。
4.凶险性前置胎盘伴胎盘植入的处理：近年来，胎盘植入患者胎盘原位保留或者延迟切除子宫已经成为常见治疗方法，主要适用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入而无活动性出血、生命体征平稳以及有生育要求并愿意接受随访的患者[22]。有研究报道了4例分娩时采取胎盘原位保留的患者，术后由于慢性盆腔疼痛和胎盘不能吸收而在宫腔镜下施行残留胎盘切除术，术后1个月4例患者均恢复了月经周期，并有2例成功妊娠[23]。胎盘原位保留虽然可降低子宫切除率，减少红细胞输血量，但孕妇发生晚期产后出血、严重感染的概率增加[18]。近年来，有学者在血管阻断（血管栓塞、子宫血管阻断）情况下尽量去除植入胎盘组织后保留子宫，发现可以减少患者手术后感染、晚期产后出血发生率[24]，是值得尝试与借鉴的方法。
5.子宫切除：主要针对手术过程中严重产后出血、生命体征不平稳，或者保守治疗过程中晚期产后出血、感染，经治疗后效果不明显，危急患者生命者[25]。切除出血灶是凶险性前置胎盘患者行全子宫或部分子宫切除的原则。
综上所述，凶险性前置胎盘可导致不良妊娠结局。极大程度降低首次剖宫产率是降低凶险性前置胎盘发生率的关键[26]。对有剖宫产史患者应尽早筛查和诊断，遵循个体化的处理原则，适当期待治疗，延长孕周。通过多学科团队合作，妥善处理围手术期，对降低凶险性前置胎盘患者严重不良妊娠结局有重要意义。
参考文献（略）
声明：本文发表于《中华围产医学杂志》2015年第7期494-496页。转载请注明出处，违者本刊将依法追责。
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