患者男，50岁，既往体健。因“发现房颤3年”反复到外院就诊。既往无糖尿病、高血压等危险因素。诊断为“心律失常、长期持续性心房颤动、纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ级”。未发现房颤卒中危险因素，CHADS2评分0分，CHA2DS2-VASc评分0分。
根据现有指南及临床证据，对此类患者无须抗凝治疗。而AFFIRM等临床研究显示，对慢性持续性心房颤动患者进行节律控制(如射频消融等)并无临床获益。因此，患者3年来一直口服阿司匹林和β受体阻滞剂治疗。
20天前，患者在无明显诱因下突发头晕，伴心悸、胸闷，无恶心呕吐，于外院就诊。头颅计算机体层摄影(CT)显示小脑梗死，后出现颅内压增高。转至我院，排除外科手术禁忌证后行脑室-腹腔(V-P)分流术。术后仍胸闷、心悸，为进一步诊治收住心内科。
患者吸烟30余年，每日20支。饮酒10余年，每日半斤，已戒酒。
体格检查显示体温36.8℃、脉搏60次/分、呼吸20次/分、血压125/70mmHg、心率76次/分、心律绝对不齐、第一心音强弱不等，无其他阳性体征。入院查体显示脑钠肽前体330.2pg/mL、肌酸激酶同工酶质量0.55、肌红蛋白24.38ng/mL、肌钙蛋白T0.010ng/mL，甲状腺功能、凝血功能正常。心脏超声提示双房增大(左心房前后径51mm)，左心收缩功能正常。动态心电图(Holter)显示全程心房颤动，平均心率66次/分，偶发多元性室性早搏613次，占总心搏小于1%。CT血管造影未见明显异常。
目前CHADS2评分2分，CHA2DS2-VASc评分2分，HAS-BLED评分1分。
讨论
对于阵发性和永久性房颤的处理，目前观点比较一致，但对于长期持续性房颤的处理、尤其是低危患者，存在争议。
香港流行病学资料显示，如不对CHADS2评分为0分的患者进行干预，每年缺血性卒中的发生率为5.44%;这类患者通过附加因素使用CHA2DS2-VASc评分为0分或1分，其中真正0分的患者每年发生缺血性卒中的概率为2.41%，而1分的患者为6.64%。台湾数据类似。
低危患者不等于没有危险因素，同时，房颤患者中此类患者比例接近1/3，因此积极给予关注非常重要。
抗凝治疗可使房颤患者获益，但同时须平衡卒中风险与出血风险。现新型口服抗凝药物只有二级预防证据，缺乏一级预防证据。也许对此类患者可以进行提前干预。房颤卒中的风险因素中，年龄和性别无法变更，糖尿病和卒中无法提前干预，可以更为积极干预的因素只有高血压和心功能。因此，是否可将此类患者作为高血压的等危症，尽早使用血管紧张素受体拮抗剂或β受体阻滞剂，从而防止心房进一步重构、扩大?
又或者，我们可以寻找附加危险因素。从CHADS2评分到CHA2DS2-VASc评分，因为附加了危险因素，使评分的有效工作面积增加。是否还存在其他未计入评分计算的危险因素，如吸烟和种族?在ARIC研究中，吸烟可使房颤风险升高2.33倍，本例患者是大量吸烟者，这是否是导致卒中的重要因素?中国是卒中高发国家，现也有学者提议将“中国人”作为危险因素之一，是否合适?
提问
本例患者的最佳临床治疗策略是抗凝、抗凝基础上射频消融还是左心耳封堵术?
如果时光可以倒流，在卒中发生之前的“零分”阶段，最佳治疗建议是什么?
■专家讨论
范大立教授：患者之前存在心悸症状，解决心悸和预防卒中的策略完全不同，复律只能解决心悸问题。患者Holter显示平均心率66次/分，控制已经达标。2015年后，阿司匹林已不再作为有效的一级预防用药。如果时光倒流，我仍选择不抗凝，因为不能因个案而改变对具有循证依据的指南的遵循。卒中低危不等于零风险，但抗凝也会带来出血风险。治疗上，医生更关心能否降低患者卒中风险，例如低危降到更低危。
霍勇教授：同意大立教授的观点，但该病例毕竟发生在我国，而CHADS2和CHA2DS2-VASc评分的标准并不是在我国完成的，这值得探讨。“中国人”是否应该“加分”?上述评分里面没有“吸烟”，但吸烟的确可导致高凝。临床上进行卒中风险评分时还需结合实际情况进行综合评估。
上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚教授：这个病例很值得讨论。首先，对于持续性房颤患者，应予尝试转复或消融的机会。其次，持续性与阵发性房颤在风险程度上有差别。第三，考虑附加因素很重要，除了吸烟、人种等等，也有人提出心耳形态可以用于预测房颤卒中事件，认为如果是“鸡翅样”心耳，可以不抗凝，其他形态则需要积极抗凝等等。随着认识的发展，这些危险因素将逐渐得到细化，从而在低危人群中找出高危患者，进行更加积极的治疗。
美国明尼亚波利斯大都会心血管研究所主任冯大力教授：很有意思的病例。关于抗凝，我同意各位专家的观点。对于持续性心房颤动患者，不但要注意左心耳形态，还要注意左心耳和左心房功能。在淀粉样心肌变性中我做过140个病例，从中发现，患者左心耳的血液排空速率很重要。行经食道超声时，如果对于心房颤动患者，排空速率超过40cm/sec，卒中极少发生，一旦低于20~25cm/sec，对于预测卒中事件的特异性和敏感性都很高。另外，观察人种、吸烟等因素对识别临床高凝状态影响的大规模研究非常有价值。
上海市第一人民医院汪芳教授：心房颤动和卒中，可能本身就是一个“伪命题”。如同现在对胆固醇和动脉粥样硬化的认识一样，已证实不一定存在密切关系。在中年男性慢性持续性心房颤动患者中，射频手术的成功率并不高，这类患者5年随访维持窦性心律的比例只有30%~40%。如果时光倒流，行消融手术，不一定保证手术成功、至今维持窦性心律。对于中国人CHADS2或CHA2DS2-VASc评分加分与否的问题，不仅不该加，反倒该减，因为肥胖、高凝和西方化生活习惯有关。
美国亨德瑞医疗中心章韧医生：患者心脏超声显示双房持续增大，提示或许存在一些临床的危险因素没有控制，可能已经存在心功能异常，要考虑存在结构问题，因此CHA2DS2-VASc评分可能不是0分，而是1分。应观察患者的超声心动结果再做定论。
李剑明教授：零分的心房颤动，考虑事件之前是否抗凝，大家意见一致，不建议抗凝，这是基于抗凝获益和风险的比较分析。对于低危患者，抗凝减少卒中风险同时也可能增加出血风险。比如对预防缺血性脑卒中的100人建议抗凝药物，如果年发病率是5%，抗凝可以预防28人发生脑卒中，但是会引起11例患者发生致死性出血。另外值得指出的是，在危险评分中，“C”指的是心衰，最早的风险评分研究没有更细化地考虑射血分数、心衰级别，只要有心衰症状就能打1分。该例患者很可能就是1分，而新指南中1分的患者可以考虑用抗凝药物。该病例为我们指出了目前房颤抗凝危险分层的不足。将来有关结合危险分层和其她风险因素，包括左心耳大小、房颤类型、房颤负担、生物标志物(biomarkers)的临床研究，相信会为“零分”患者提供更加细致的危险分层。
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