许多医院在上述研究的基础上，制定了自己的输血方案，来保证需要大量输血的患者，能第一时间得到充足的、最佳血浆/红细胞比例的血制品。
各地的创伤中心是最早开始采用大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP）的部门，部分医院正将其应用到ICU或产科病房等非创伤患者中。我们在美剧《Chicago Med》中，也常常可以看到急诊医师在处理创伤患者时口头医嘱：“来二包MTP ！”。
大量研究都表明，MTP有诸多益处。但是，MTP应该配备哪些血制品，各成分的比例该是多少，如何进行输注等问题，各类相关指南并没有予以明确。
来自美国芝加哥大学医学院的TremlAB等，在2017年1月Anesth Analg杂志上，报道了他们的一项调查研究，旨在了解美国教学医疗机构内应用大量输血方案（MTP）的比例和细节问题。
他山之玉，对我们又有哪些启发呢？
背 景
许多医院都有各自的大量输血方案（MTP）。这些方案不但节约血制品消耗，更重要的是可改善患者预后。然而，每家医院MTP的组成可能并不相同。
方 法
本次研究采用问卷调查的形式，通过网络向医疗机构的血库主任发送一份问卷，主要包括32个问题，借此了解MTP的构成等细节。
结 果
本次研究共发出107分调查问卷，其中完成并回收56份（反馈率52%）。回收的问卷均确认正在使用MTP。
85.7%的MTP是按固定比例和数量的血制品发放，另有12.5%的医疗中心会在MTP基础上，再根据实验室检查结果进行小幅调整。
最常见的MTP搭配组合是按红细胞：血浆的比例为 1：1(占69.9%)。半数以上（64.3%）的大量输血方案在首次MTP包装中包括6个单位以上的红细胞。
在51.8%的医疗中心，床位医师即可启动大量输血；33.9%的医疗中心只有特定专科医师才能启动大量输血，如麻醉科医师、外科医师、急诊科医师、重症医学科医师和产科医师。
有趣的是，绝大多数医疗中心（83.9%）需申请科室自行去血库取MTP包装，运送过程主要（82.1%）使用冷藏箱，仅1.8%医疗中心会使用移动冰箱。绝大多数（73.2%）医疗中心要求，大量输血时仍需逐个核对每单位的血制品。
结 论
尽管缺乏现成的指南来指导大量输血方案的设定，本研究结果表明不同医疗中心在血制品数量和配比组合上有很多一致性。从调查结果来看，血浆：红细胞按1：1比例进行搭配较能得到大家认可。
临床上，患者急性失血量达自身血容量的30%～50%时，往往需要大量输血。一般情况下，大量失血(massive blood loss)是指：
24 h内丢失一个自身血容量；或3 h内丢失50%自身血容量；或成年人出血速度达到150 ml/min；或出血速度达到1.5 ml/(kg.min)超过20min。
大量输血(massive transfusion)是指：
24 h内给成年人输注超过10单位红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的1～1.5倍；或1 h内输注血液制品>50%自身血容量；或输血速度>1.5 ml/(kg.min)。
大量输血方案（MassiveTransfusion Protocols，MTP）概念的提出，最早在创伤引起的大量失血的复苏中，起到了非常积极的作用。
MTP是一份事先制定的输血标准化方案，包括血制品的数量、种类、互相之间的比例等。同时，它对失血量的评估，血制品的保存、运输等内容也做了标准化的管理。
一旦启动MTP，临床医师可以在早期无需依据实验室检查结果来考虑应该向血库请求多少血制品，血库可直接从MTP专用保存冰箱中直接按既定方案内容提供血制品。MTP的出现，节约了时间，提高了效率，降低了浪费。
MTP在创伤患者的输血治疗上效果明显。但是，目前为止并没有权威机构针对MTP的制定提供一套完整的指南。MTP在规范化的道路上，最应统一或达成共识的问题包括以下几项：
1、 患者病情和失血量的评估
2、 MTP的启动时机和由谁来启动
3、 方案内血制品的保存和运输
4、 方案内血制品的种类和互相之间的比例
5、 输血后评估，包括是否需要第二轮甚至第三轮MTP
6、 血库、临床医师与医院管理部门间的沟通和协调
7、 质量控制和持续改进的措施
目前为止，我国似乎并没有医院施行上述MTP方案。但在临床工作中，可以参考下面四份指南来处理需要输血的患者：
1、 2016年AAGBI：血液成分制品及其替代品的应用指南（AAGBI guidelines: the use of blood components and their alternatives2016）
2、 2015年英国NICE：血液输注指南（Blood transfusion. NICE guideline NG 24. Published:18 November 2015.）
3、 2015英国大出血管理指南（A practical guideline for thehaematological management of major haemorrhage. British Journal ofHaematology.2015,170,788-803）
4、 中华医学会麻醉学分会：围术期输血指南（2014）
按照中华医学会麻醉学分会《围术期输血指南（2014）》，对各种血制品输注意见如下：
1．输红细胞
A.血红蛋白＜70g/L；
B.术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ ~Ⅳ级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；
C.血红蛋白低于80g/L并伴有症状（胸痛，体位性低血压、对液体复苏反应迟钝的心动过速或充血性心脏衰竭）的患者，应该考虑输注红细胞；
D.术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者应保持相对较高的血红蛋白水平（80~100g/L）以保证足够的氧输送；
E.对于围术期严重出血的患儿，建议血红蛋白维持高于80 g/L的水平；
临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。
成人：浓缩红细胞补充量 =（Hct预计×55×体重—Hct实际测定值×55×体重）／0.60。
小儿：红细胞补充量=（Hb预计—Hb实际测定值）×体重×5 （Hb单位为mg/dl）
2. 浓缩血小板
A.血小板计数＞100×109/L，不需要输血小板；
B.术前血小板计数＜50×109/L，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50×109/L而不一定输注血小板）；
C.血小板计数在（50~100）×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板；
D.如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输血小板不受上述指征的限制；
E.血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等），都是决定是否输血小板的指征；
3.输新鲜冰冻血浆
以下情况应考虑输新鲜冰冻血浆：
A.PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血；
B.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；
C.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；
D.紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP，5~8ml/kg)；
4. 冷沉淀
以下情况应考虑输冷沉淀：
A.存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80-100mg/dl；
B.存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度；
C.儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ 缺乏症患者；
D.严重甲型血友病需加用Ⅷ 因子浓缩剂。
5. 全血
对下列情况可考虑输入新鲜全血：
A.新生儿，特别是早产儿需要输血或换血者：
B.严重肝肾功能障碍需要输血者；
C. 弥散性血管内凝血需要输血者。
2015年《英国大出血管理指南》推荐的流程图，如下：
（编译 陈元杰；审校 万小健）
原始文献：
Treml AB, Gorlin JB, Dutton RP, Scavone BM. Massive Transfusion Protocols: A Survey of Academic Medical Centers in the United States. Anesth Analg. 2017 Jan;124(1):277-281.
联系客服
