作者：沈法荣(浙江省杭州市绿城心血管病医院)
ICD是恶性室性心律失常患者的一线治疗策略，约有50-70％的二级预防患者在植入ICD两年内接受过ICD的适当治疗，其中的10-20％患者则经历过频繁的室性心律失常事件（通常称为“电风暴”或“室性心律失常风暴”）；在一级预防患者中这个数据约为4％/20.6个月。而频繁的室性事件以及随后的ICD治疗，严重影响患者生活质量和预后。
ICD电风暴缺乏公认定义，目前被大多数接受的观点是：24小时内出现≥ 3次的互不关联的室速或室颤而需要行ICD干预治疗事件（放电治疗或ATP治疗）。几个大样本临床研究显示，发生电风暴的一级预防和二级预防患者大多为非心源性猝死，这提示电风暴后的急性死亡率较低，多为继发的、非心律失常导致的死亡。究其原因，ICD电击直接导致的心肌细胞损伤、组织水肿、心功能恶化不容忽视。而多次ICD电击引起的心肌损伤及其他后果，则加重心衰的发展，最终增加心血管病死亡率。可以认为频繁电击是导致电风暴预后差的主要原因！
因此电风暴的处理中，减少电击非常重要； 而ICD频繁电击的处理，主要是有效控制电风暴事件。
而对电风暴事件的处理主要包括以下几个方面：
1 抑制室性心律失常
1.1 药物治疗
β-受体阻滞剂：2006年《室性心律失常的诊疗和心脏性猝死预防指南》（ACC/AHA/ESC）指出，静脉注射β-受体阻滞剂是治疗心室电风暴的唯一有效方法，是目前唯一被证实能在ICD术后减少心脏性猝死和总病死率的抗心律失常药物。交感神经激活和过度兴奋与电风暴的发生密切相关，而β-受体阻滞剂可以阻断中枢受体，产生中枢保护作用而降低交感神经张力，降低血浆中去甲肾上腺素水平。静脉注射β-受体阻滞剂可联合镇静药物（benzodiazepines）一起用于电风暴处理中。
胺碘酮: 很多临床研究和病例研究显示，在非电解质紊乱或由药物引起的QT间期延长综合征导致的多形性室速中，胺碘酮是电风暴中常见的抗心律失常药物。
如果联合β-受体阻滞剂和胺碘酮静脉注射仍不能抑制电风暴，可能需要增加利多卡因；急性缺血患者则应强烈推荐进行血运重建。
1.2 射频消融
若电风暴中抗心律失常药物治疗效果不佳或在持续抗心律失常治疗下患者仍维持电风暴时，应考虑行导管射频消融治疗。在较大患者群中导管消融的积极干预策略治疗电风暴的短期效明显：Carbucicchio等的研究共连续入选药物治疗无效的电风暴患者95例，结果在中位数为22个月的随访期（1~43个月）内，87例患者（92％）无交感风暴，63例患者（66％）无室速复发。
1.3 合理选择药物治疗或射频消融治疗
评估所有患者，选择进行长期药物治疗或进行射频消融治疗。SMASH-VT 研究中，对缺血性心肌病患者采取射频消融治疗方式来减少ICD治疗的效果进行了评估，结果显示射频消融治疗VT的成功率取决于患者自身病情及术者的经验，这提示临床治疗中应关注这些因素。随着射频消融技术的不断进步，发生室性心律失常事件并接受ICD恰当电击的患者应更早考虑行射频消融治疗。
2 识别潜在的病因或诱因
病因治疗是及时终止及预防电风暴发生的基础。AMI 患者发生电风暴,首要治疗为血管再灌注治疗,包括 溶栓及冠状动脉血管血运重建；心力衰竭患者应该积极治疗心力衰竭，β-受体阻滞剂及 ACEI 联合使用，改善心脏结构；瓣膜性心脏病患者应行瓣膜矫治；电解质紊乱及酸碱平衡紊乱患者，积极给予纠正。
3 评估潜在的心血管结构改变
ICD电风暴的诊断依赖于经验，一般“2周内未出现室性事件的复发”认为电风暴已终止。一旦患者心律失常得到控制，需评估并治疗潜在的心血管结构变化，如心肌缺血或心衰的加重，心脏收缩功能的下降等。
4 制定合适的治疗方案，预防电风暴的再次发生以及控制继发的死亡率
研究显示电风暴后最初几个月的治疗非常重要。被证实的可明显改善死亡率的治疗方案应作为强制措施：标准的心衰治疗，特别是β-受体阻滞剂应增加或持续使用；心肌缺血负荷较重，尤其是电风暴中呈现多形性室速室颤患者应积极行血运重建治疗；较个别严重的患者，可以行外科手术进行治疗，如病灶切除术，心室辅助装置，甚至心脏移植。
5 加强患者随访
除了对患者病情的后续随访外，还应关注其心理障碍。Heller等研究表明，有高达50％的ICD术后患者由于电机得过原因出现明显的紧张、抑郁、焦虑等情绪，有40-63％的患者收这种消极情绪的影响时间可持续1年以上；这种负性情绪严重时会导致心理障碍，不就造成患者原有的恶性心律失常发生率，影响患者的预后及生活质量。电风暴后对患者进行心理状态的干预和治疗可显著提高患者的生活质量和治疗效果。Kohn等对ICD植入患者进行了一项前瞻性研究，旨在对比接受认知行为治疗及未接受心理治疗患者植入ICD后心理状态的异同。结果显示接受治疗组可明显改善患者因放电引起的精神抑郁、焦虑、自我调整能力及性功能障碍。
最后，总结下本文的主要内容包括以下几个方面：
10-20％ICD二级预防患者经历电风暴，在一级预防患者中这个数据约为4％/20.6个月；电风暴定义目前较为接受的观点是：24小时内出现≥ 3次的互不关联的室速或室颤而需要行ICD干预治疗事件（放电治疗或ATP治疗）；电风暴作为全因死亡率的独立相关因素，与频繁电击治疗相关；电风暴的处理中，减少ICD电击非常重要；ICD频繁电击的处理，需要有效控制电风暴事件！
电风暴的处理：抑制室性心律失常；识别潜在的病因或诱因；评估潜在的心血管结构改变；制定合适的治疗方案，预防电风暴的再次发生以及继发死亡率；最后应加强患者随访，进行适当地心理治疗干预。
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