急诊室是常与AMI打交道的科室，第一时间发现与做出正确的处理关系到患者的预后与治疗，所以作为一名急诊医师必须普及这方面的知识，在第一时间做出正确 的决策，而不至于处理被动、甚至慌忙手脚，但是及早地处理关键是及早第一时间的识别判断尤为重要，而此时心肌酶往往还没出结果，那么临床急诊心电学对 ACS或AMI第一时间的识别尤其凸显其重要性，争取第一时间做出正确决策，同时也为自己赢得尊重！
第一、重视ST改变及心肌梗塞相关冠脉：
1、 急性下壁心肌梗塞——右冠闭塞：
下壁右冠血供约占80%，而回旋支约占20%，右冠病变时，ST向量指向右，于是 STIII↑>STII↑，STI、STavL↓≥1mm。如伴有STv1↑提示右冠近端病变及可能有右室心梗，请此时务必加做右心导联心电图，请 千万不要上硝酸甘油，而是适当补液扩容，以免难以纠正的低血压甚至休克的发生。STavR↓提示右冠近端病变。
2、急性下壁心梗——回旋支闭塞：
回旋支闭塞时，ST向量指向左，于是STII↑> STIII↑，STI、STavL↑≥1mm。回旋支闭avL塞，引起侧壁心肌损伤，avL导联ST段抬高，V1、V2导联ST段↓提示回旋支闭塞伴左室 后壁梗塞，请务必加做后壁导联心电图。
3、右室梗死——右冠近端闭塞：
右室梗死大多是右冠闭塞所致，小部分右室前壁梗死可以是左前降支闭塞的结 果。右室梗死最敏感的心电图标志是STV4R↑≥1mm伴直立T波（AMI后12小时内）；特别需要注意的是V1导联↑常伴有II、III、avF导联 ST↑（STIII>STII）也是右室梗死的重要指标。此时同前面1讲过的注意事项。
4、前降支闭塞：
V1、V2和V3导联ST↑，V1、avL导联、avR导联ST向量向上。
前降支近端闭塞：V1、V2和V3导联ST↑及avL导联ST↑伴有avF导联ST↓≥1mm。
前降支第一对角支分支后闭塞：V1、V2和V3导联ST↑无下壁导联ST↓或下移<1mm。
前降支近端闭塞伴有前侧壁心梗：V1、V2和V3导联ST↑伴新的RBBB或（和）V1导联Q波。
前降支闭塞尤其主干的闭塞影响左室泵血，可致泵休克，尽快溶栓或急诊PCI是关键。
5、后壁梗死的诊断：
V1、V2和V3导联ST↓，伴有T波高尖，请务必加做后壁导联心电图。目前更强调V7-V9导联J点后60ms处ST段抬高≥1mm≥1个导联是后壁损伤的指标。有人提出后壁导联ST段抬高≥0.5-1mm≥1个导联是后壁损伤的指标。
依据ST改变确定STEMI罪犯血管。
第二：拇指法则
这对于急诊室医师方便而快速识别ACS或AMI非常重要：
正常人绝大多数V1导联T波是倒置的，如果出现直立，则可能是急性心肌缺血或损伤的心电图表现，这是一种简单而又快速识别ACS或AMI的一种方法，称之为拇指法则。
一般有以下5种情况：
1、ST段抬高伴有J点抬高。
2、ST段上斜形抬高伴宽大的T波。
3、ST段上斜形抬高，但J点不抬高，V1、V2T波直立的。
4、ST段显著上斜形抬高，但J点不明显，伴有宽大的直立的T波。
5、对称倒置的冠状T，可能有透壁心梗。
TVI直立为心前导联T波渐进性失衡的一种表现。
1、正常心电图胸前导联T波具有渐进性。
2、正常心电图V1导联T波是倒置的或平坦的，但在左室肥大、LBBB时TV1直立是正常的。
3、TV1直立是冠心病的明显标记，可能是回旋支和（或）右冠病变。
4、如TVI>TV5、TV6，高度提示前壁和（或）侧壁心梗可能。
5、TV1直立，尤其是新出现的TV1直立或T波高大，是AMI的重要信号。
6、V1导联双相T波（有时可伴有T波高大），并不是T波的非特异性改变，而是前降支近端病变的高度特异性指标，此时最好尽快实施急诊PCI。
第三、几点重要提示：
1、急性广泛前壁心梗时，STavR/STv1≥1，常提示左主干闭塞，必须尽快急诊PCI。
2、急性广泛前壁心梗时，约2/3患者没有VI导联ST段抬高，故STv6/STv1≥1高度提示左主干病变。
3、V2-V5导联的S波升支出现切迹，持续时限≥0.05s，称为Cabrera征；I、avL、V5、V6导联的R波升支出现切迹，称为Chapman征；均提示合并前壁心肌梗塞。
4、V1、V2导联出现rS型，此r可能为胚胎r，临床意义等同病理Q。
体表心电图为诊断急性心肌梗死的基石，其价值在于不仅可以对患者进行危险分层，还能指导急诊PCI。体表心电图迄今仍是急性心肌梗死（AMI）的最常用诊断方法，具有无创，简单，重复等优点，短时间内即可作出诊断。与临床资料相结合进行分析，可对７０～８０％的ＡＭＩ作出早期诊断。因此，熟悉、掌握并及时更新AMI相关心电学知识，尤其是AMI图形特点及ECG诊断AMI的新标准，是早期识别和诊断AMI的重要前提。借此机会，简要复习一下体表心电图诊断AMI的相关心电学知识。
一、需熟悉和掌握AMI新的分类方法及其临床意义
ＡＭＩ早期根据有无ＳＴ段抬高分为ＳＴ段抬高型心梗（STEMI）和非ＳＴ段抬高型心梗（NSTEMI），其临床意义为对治疗有指导作用。STEMI反映冠脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗，而NSTEMI反映以血小板为主的白色血栓造成冠脉不完全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗无益。
二、需熟悉和掌握心电图诊断ＡＭＩ的新标准
1、进展性ＡＭＩ：①ＳＴ段抬高≥０.２ ｍＶ （Ｖ1～Ｖ3导联），ＳＴ段抬高≥０．１ ｍＶ（ａＶＲ以外的其他导联）；②出现于２个或２个以上导联。
2、确立的ＡＭＩ：①Ｑ波时间≥３０ ｍｓ深度 ≥ ０．１ ｍＶ；②出现于２个或２个以上导联。
三、体表心电图诊断AMI时的注意事项
１５％的ＡＭＩ在第１次描记心电图时无改变，２５％改变不典型。
可能由于：
1、梗死面积过小，＜左室心肌３％。
2、梗死部位特殊：左回旋支闭塞５０％病例常规１２ 导联心电图无改变，单纯后壁心梗、右室心梗常规１２导联心电图可无明显改变。
3、描记时间过早。
4、描记时间不当：发病１２～２４小时前后，由超急期转为急性期，ＳＴ段可降至基线，而病理性Ｑ波尚未出现，可出现一过性伪正常。
因此要求：
1、应多次反复系列描记，不能因为１～２次心电图描记正常而排除诊断，注意一过性伪正常化。
2、增加描记导联，除常规１２导联外，应描记１８导联，加描Ｖ3R～Ｖ5R、Ｖ7～Ｖ9导联，可使ＳＴ段抬高检出率增加１２％。
3、细致观察和前后对比，如有Ｑ波进行性加宽或加深，ＳＴ段进行性抬高等，即使不明显，也有诊断价值。
4、应熟悉ＡＭＩ的不典型心电图表现，及时与血清标志结合进行分析。
比如：
1、Ｖ1、Ｖ2导联ｒＳ波之前出现的小ｑ波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心梗。
2.、Ｖ3～Ｖ6导联出现Ｑ波，未达到病理性Ｑ波诊断标准，但出现以下特点：ＱＶ3＞ Ｑｖ4或Ｑｖ4＞Ｑｖ5＞Ｑｖ6，多提示前壁心梗。
3、进展性Ｑ波：发病开始Ｑ波微小，但逐渐加宽和（或）逐渐加深，称为进展性Ｑ波，高度提示心梗（但必须将电极位置固定）。
4、病理性Ｑ波区：Ｑ波虽未能达到病理性Ｑ波的标准，但上下一个肋间或左右轻度偏移均能描记出Ｑ波，反映病理性Ｑ波区的存在，提示心梗。
5、胸前导联Ｒ波逆向递增：如ＲＶ3＞ Ｒｖ4或Ｒｖ4＞Ｒｖ5，提示前壁心梗。
6、急性胸痛患者Ｒ波振幅进行性降低，提示心梗存在（应排除操作影响）。
7、Ｖ4～Ｖ6导联Ｒ波起始部位出现 ＞０．５ ｍｍ的负向波，其与病理性Ｑ波有同等诊断价值。
四、需熟悉和掌握特殊部位AMI的心电图特征
1．右室梗死： 右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右室游离壁心肌梗死很少见。
心电图特征：
(1)下壁心肌梗死的ECG改变。
(2)V3R～V6RST段抬高≥0.05mV。此为右室梗死最重要的征象，其中以V4R最有意义，敏感性约90％，特异性约80％。因此对下壁心肌梗死的病人及时加做右胸导联，在AMI较长时间后V3R～V6RST段不抬高并不能除外右室梗死，应结合其他指标如ST-T的动态演变、R波的改变等进行判断。
(3)V3R、V4R导联R波的消失：其中以V3R更有意义，因为V3R在正常情况下总是呈 rS型，而V4R有约10％的正常人无起始的r波。
(4) V1导联可能有ST段抬高，有时V2一V3亦可出现ST段的抬高。
2、心房梗死：心房梗死并不罕见，但因其表现较隐蔽且临床重视不够导致临床诊断率低。心房梗死常与心室梗死同时存在。
其ECG表现为：
(1)PR段的移位：I导联PR段抬高或压低>0.05mV，Ⅱ、Ⅲ导联PR段压低>0．12mV应考虑心房梗死，其中I导联PR段抬高最有价值。
(2)P波形态的动态改变：P波增宽及形态畸型，表现为M型、W型、不规则型或切迹。
(3)伴发持续时间较长的房性心律失常：房早、房速、房扑、房颤。
(4)相对应的心室梗死的ECG：右房对应右室梗死，左房对应左室侧壁梗死。
3、后壁AMI：后壁AMI由于在12导联ECG上没有ST段的抬高及病理性Q波而容易被忽略，下列改变有助诊断。
(1)V1、V2导联上R波逐渐增高、增宽，从rS型演变为RS或Rs型，R>0．040秒． R／S>1。
(2)V2、V3导联ST段压低≥0．2mV。
(3)V7～V9导联出现ST段弓背向上的抬高和病理性Q波．病理性Q波以时间增宽意义更大。
五、需熟悉和掌握ECG定位梗死相关血管及预后的新概念
１、近侧左前降支心梗 左前降支第一穿隔支近侧闭塞：心电图Ｖ1～Ｖ6、Ｉ及ａＶＬ导联均出现ＳＴ段抬高。由于希－浦系受影响，会出现新的束支阻滞，以左前分支和右束支阻滞最多见，左束支阻滞、双分支阻滞或莫氏二型房室阻滞也可出现。除非及时有效的再灌注，否则可发生泵衰竭或心源性休克。３０天病死率为19.6％，１年病死率为25.6％。
２、中段左前降支心梗 左前降支第一穿隔支远侧、大对角支近侧闭塞：心电图Ｖ1～Ｖ6、Ｉ及ａＶＬ导联出现ＳＴ段抬高，无传导阻滞。心肌坏死局限于前侧段和前尖段，室间隔近侧不受损。如果发生心源性休克，可能是心肌原有损害或有心外原因如大出血等。泵衰竭可能发生，室壁瘤伴心尖部血栓形成也常见。患者３０天病死率为9.2％，１年病死率为12.4％。
３、远侧左前降支心梗 左前降支大对角支远侧闭塞：心电图仅Ｖ1～Ｖ4导联ＳＴ段抬高，不并发心源性休克，泵衰竭也很少发生，心尖室壁运动消失，可并发血栓形成。患者３０天病死率为6.8％，１年病死率为10.2％。
４、左前降支对角支闭塞心梗,也属于远侧左前降支心梗，仅Ｉ、 ａＶＬ、Ｖ5及Ｖ6导联出现ＳＴ段抬高，很少出现严重并发症如泵衰竭和严重心律失常等。患者３０天病死率为4.5％，１年病死率为6.7％。
５、小面积下壁心梗,通常是右冠状动脉的远侧分支（后侧支、后降支）闭塞，也可能是左回旋支（左优势型）分支闭塞：仅Ⅱ、Ⅲ及ａＶＦ导联出现ＳＴ段抬高，并发症少见。患者３０天病死率４．５％，１年病死率６．７％。
６、中、大面积下壁心梗（后壁、侧壁及右室）, 右冠状动脉近侧或左回旋支闭塞，心电图Ⅱ、Ⅲ及ａＶＦ导联出现ＳＴ段抬高，此外，还可出现以下１项或３项改变：① Ｖ1、Ｖ3Ｒ～Ｖ4Ｒ导联ＳＴ段抬高；② Ｖ5和Ｖ6导联ＳＴ段抬高；③ Ｖ1和Ｖ2导联Ｒ／Ｓ＞１。由于大面积右室梗死，患者可出现右心衰竭和心源性休克，并经常出现心动过缓、莫氏一型房室阻滞。３０天病死率为６．４％，１年病死率为８．４％。
（一）下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF出现ST段抬高，梗死相关血管为右冠状动脉(RCA)约占80 ～90％，或回旋支(LCX)约占10％～20％，下列指标可供两者鉴别参考：
(1) STaVL：STaVL↓→RCA； STaVL不↓或↑→LCX；I、 aVL的ST↓是Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高的镜像映像，旋支梗死产生高侧壁I、aVLST段的抬高会与之互相抵消。
(2) STIII↑／STⅡ↑>1→RCA(若加STvl↑、STv2正常，RCA近端100％)； STⅢ↑／STⅡ↑<1→LCX；
(3)STv3↓／STⅢ↑1．2 → LCX(STV2-3有明显的压低)；旋支梗死常导致V7～9的ST段抬高可产生V1～3 ST段镜像压低。
(4)12导以外导联，STV4R ↑→RCA；STV 7-9↑ RV1异常↑→LCX；
（二）前壁／前间壁／前侧壁出现心肌梗死图形：梗死相关血管多为左前降支，少部分左主干。 STV1-4↑时STavR↑→左主干；STaVR≥STv1↑→左主干(常伴Ⅰ、Ⅱ、V5-6 sT↓)，敏感性80 ～90％，特异性80％； STavR十STv1↑→LAD近端，敏感性43％，特异性95％；avR捕获右室流出道和IVS底部即心脏右上部的电活动，左主干→IVS底部缺血。
（三）前壁心肌梗死：aVLST段抬高→阻塞在LAD的近端。当前壁心肌梗死合并下列改变提示阻死在LAD第一间隔支的开口处。(1)侧壁导联原有的Q波消失，敏感性30％，特异性84％。(2)STv5 ↓，敏感性17％；特异性98％。(3)新出现RBBB，敏感性14％；特异性100。(5) STavR↑，敏感性43％；特异性95 。
（四）高侧壁心肌梗死改变，梗死相关血管CX的第一钝缘支或LAD的对角支。STV2↑→LAD； STV2↓→LCX；
上述各指标对梗死相关血管的定位有重要的参考价值，但应注意不是所有的心肌梗死的ECG都能满足AMI的定位标准同时由于冠状动脉的变异性也使得ECG的敏感性和特异性受到一定的限制
六、诊断急性心梗的新指标
１、诊断后壁急性心梗（ＡＭＩ）的新指标：目前，临床上普遍采用后壁导联（Ｖ7～Ｖ9）诊断后壁心肌梗死。如仍沿用ＳＴ段抬高＞１ ｍｍ的诊断标准，诊断敏感性无明显提高（由４９％提高到５８％，Ｐ＝０．０６）；若以ＳＴ段抬高０．５～０．９５ ｍｍ≥１个导联作为后壁ＡＭＩ的诊断指标，则诊断敏感性可由４９％提高到９４％（Ｐ＝０．００１）。
２、胸前导联ＳＴ段压低的定位诊断价值：胸前导联ＳＴ段压低≥１ ｍｍ≥６个导联，诊断ＡＭＩ的特异性为９６．６％。如果ＳＴ段压低在Ｖ2～Ｖ3导联最明显，提示左回旋支闭塞（敏感性７０％，特异性９６％），此时应加测后壁导联。识别此种情况十分重要，因为其虽然表现为ＳＴ段压低，但溶栓治疗可能获益。如果胸前导联普遍压低，而以Ｖ4～Ｖ6导联压低最明显，特别是伴有Ｔ波直立而非倒置，则提示为左前降支次全阻塞引起的心内膜下心肌缺血，进一步演变可出现左束支阻滞、坏死型Ｑ波和Ｒ波振幅降低。
３、根据胸前导联ＳＴ段抬高的形态预测梗死面积及心功能状态：
在一组第一次发生前壁ＡＭＩ的７３例患者中，研究者将患者溶栓前Ｖ3导联ＳＴ段抬高的形态为上凹型、直线型和上凸型。与平均肌酸激酶（ＣＫ）峰值和出院前左室射血分数平均值对比，上凹型ＣＫ峰值最低，左室功能保持最好，直线型次之，上凸型最差（Ｐ＜０．０５）。
４、强调ａＶＲ和－ａＶＲ导联的诊断价值：新近，一些学者强调ａＶＲ和－ａＶＲ导联（ａＶＲ导联的倒影）对 ＡＭＩ和心肌缺血的诊断价值。心绞痛发作时，Ⅰ、Ⅱ、Ｖ４～Ｖ６导联ＳＴ段压低而ａＶＲ导联ＳＴ段抬高，提示左主干病变或３支病变。前侧壁ＡＭＩ伴ａＶＲ导联ＳＴ段压低（－ａＶＲ导联ＳＴ段抬高）提示梗死面积大，ＣＫ峰值增高显著，充血性心衰发生率高。下壁ＡＭＩ伴ａＶＲ导联ＳＴ段压低 （－ａＶＲ导联ＳＴ段抬高），不论Ｖ1导联ＳＴ段是否压低，均属于高危亚型，梗死面积大，预后不良。前壁ＡＭＩ伴ａＶＲ导联ＳＴ段抬高，提示左前降支第一穿隔支近侧闭塞，特异性９５％，敏感性４３％。
临床上急诊就诊患者中急性胸痛的患者比例不低，最常见的处理是首先做心电图以除外ACS或AMI，然后是做其他辅助检查，关于心电图是 否是ACS或AMI的表现，本文说的已经很全面了，在这里推荐一本书——胡大一教授主编的《心电图与冠状动脉造影》供大家参考，下载地址本圈子已提供。
关于这个话题，主要针对基层无介入条件的医院。
个人有几点体会：
1 胸痛就诊的患者，高度怀疑ACS的时候，要给予患者足够的耐心，很有可能患者就真的时候心电图还没有完全表现出来，要求我们要及时复查，千万不要掉以轻心，做了一个图就完事大吉。
2 心电图有相应的表现，如果准备溶栓，一定要在溶栓前再复查一个心电图，除外冠脉痉挛。
3 对于一些症状不典型的患者千万不要忘记先做心电图。
4 对于ST段抬高的患者一定要注意有无其他疾患，如急性心包炎、病毒性心肌炎、心肌病、早期复级综合症、胆囊结石、高钾血症、肺栓塞、Brugada综合征等疾患。
总之，既要重视心电图，又不能完全依赖心电图！
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