某患者，F／70，既往心电图正常，纳差一月来诊，行心电图检查如下：
欲知结果 且听下期分解
上期解析
突发心悸2小时
某患者，M/24，突发心悸2小时，既往有多次类似病史，心电图如下所示：
▲经治疗后，患者心律恢复正常。
【答案】A
【解析】
该题答题正确率较低，但在临床工作中却是不得不掌握的。
▲图1，心电图显然符合宽 QRS 波（QRS 波≥120ms）心动过速（＞心率 100 次/分）表现。对于宽 QRS 波心动过速（wide QRS tachycardia,WQRST）。选项 A～F 都需要考虑。
▲图2，未见右束支传导阻滞（RBBB）表现（如果为RBBB，不会随着恢复窦性心律而发生变化），图1中V1导联主波正向，且I、V6导联可见宽（时限＞40ms，且超过R波时限）S波，需考虑室上速致频率依赖RBBB；但I导联、V1导联存在起始q波，不符典型RBBB表现；而且V1导联起始向量为负向（形成q波），与窦性心律时V1导联起始向量（正向，形成r波）相反，不支持室上速伴RBBB。典型的室上速伴RBBB心电图表现为V1导联呈rsR’ 形，V6呈Rs形，本例与上述特点不符。因此答案 B 可能性小。
心电图特征如下所示：
① P-R间期<0.12秒，P波正常；
② QRS时间>0.11秒；
③ QRS波群起始部分变粗钝，称为预激波或δ波；
④ 继发性ST-TT改变。
临床上又分为两型：
A型预激：预激波和QRS波群在V1导联向上，其旁道位于左侧房室瓣环周围。
B型预激：预激波和QRS波群的主波V1导联向下，在左胸导联V5向上，其旁道位于右侧房室瓣环的周围。
图1中无法找到正常的P波，QRS波群起始部分没有发现预激波或δ波，图2中同样未发现预激波或δ波（δ波随着心率的改变发生变化），显然C选项错误。
▍房扑1:1传导
房扑的心电图特征如下：
① 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波，扑动波之间的等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联最为明显。典型房扑的心房率通常为250～300次/分。
② 心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。
当心房率为300次/分，未经药物治疗时，心室率通常为150次/分（2:1房室传导）。
使用奎尼丁、普罗帕酮、莫雷西嗪等药物，心房率减慢至200次/分以下，房室传导比率可恢复1:1，导致心室率显著加速。
预激综合征和甲状腺功能亢进并发之房扑，房室传导可达1:1，产生极快的心室率。
不规则的心室率系由于传导比率发生变化，如2:1与4:1传导交替所致。
③ QRS波群形态正常，当出现室内差异传导、原先有束支传导阻滞或经房室旁路下传时，QRS波群增宽、形态异常。根据临床表现及心电图可确诊。
而图1存在右束支传导阻滞（RBBB）表现，而恢复正常心律后消失，不符合房扑特征③，且在图1各导联中均为见到F波，显然D选项错误。
▍室上速经房室旁路前传与逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）
均以房室旁路为前传途径。
图1中V1导联主波正向，呈“右束支阻滞形态”的宽 QRS 波心动过速，假设答案E或F正确，则旁路位于左侧。
对于左侧旁路，V1导联起始向量通常和窦性心律时一致，胸前V1→V6导联QRS波主波方向通常表现为一致正向，且QRS波起始部常出现δ波，本例与上述特点不符。
如果心动过速时经房室旁路前传，体表心电图表现为完全性心室预激波形，可见QRS明显增宽（常常≥140ms），此时各导联也可见明显的δ波，图1与此不符。而且图2窦性心律时未见心室预激δ波，因此选项E、F可能性均较小。
▍室性心动过速
本例心动过速心电图QRS波轻度增宽，V1导联qR形，V4~6导联呈rS形，胸前V1→V6导联 R波振幅递减，S波振幅递增；在肢导上QRS形态符合左前分支阻滞（主要表现为aVL导联主波向上，起始可见q波，下壁导联主波向下，呈rS型），上述特点为典型来自左后分支区域折返的室速表现。因此答案A正确。
综上所述，图1为左后分支起源的左室特发性室性心动过速。此心律失常常见于青年男性，通常无心脏结构异常，容易被维拉帕米终止。在最后我们介绍三种常见方法：Brugada四步法、Vereckei四步法及单一 aVR 导联法，来进行宽QRS鉴别，但均无法做到确诊率100%,希望对大家有所帮助。
难度系数 ★★★☆☆
基础系数 ★★☆☆☆
应试系数 ★★☆☆☆
【答案】C
【解析】从答题正确率上看，因为诊断正确率不高，所以治疗答题正确率同样不高。当然如果能诊断为室性心动过速，那大部分医生都应该想到特发性左心室心动过速，然后想到维拉帕米敏感性室速。
▍特发性左心室心动过速（idiopathic ventricular tachycardia, ILVT）
1979年首次描述了ILVT。Belhassen最先报道了静脉使用维拉帕米对这种VT的特征性终止，使其有了两种描述性命名：BelhassenVT和维拉帕米敏感性VT。
临床特征
典型的ILVT患者在20～40岁时发病，但常报道有可追溯至青春期的症状性发作。ILVT的临床特征似乎比特发性右心室心动过速更一致。
· 与体力活动的关系变异性较大，且通常不被运动诱发。
· 常产生心悸和晕厥先兆等症状，晕厥不常见。
· 心搏骤停罕见，但已报道过个案。
· 有心动过速相关心肌病的报道，但是因为发作通常不频繁，所以不常见。
起源位置
VT发作时心内膜标测显示，在左额面轴患者中最早激活的部位是左心室间隔下区域。导管消融标测同样显示该VT起源于中间隔区域下部。不同的是，右额面轴VT患者的起始位置在左心室前上部。
心电图特征
与左心室起源相对应，ILVT为右束支传导阻滞形态伴左上额面轴和相对较窄的QRS间期（通常为0.12～0.14s）。少数ILVT患者存在右额面电轴（一项报道中为2/16）。
ILVT常由于其特征性心电图形态和对维拉帕米的反应而与室上性心动过速相混淆（见下文）。
窦性节律期间的信号平均心电图时域分析通常是正常的。然而，应用快速傅里叶变换进行频率分析显示QRS波群起始部存在异常的高频部分，这或许可以区分该类患者与正常人。
电生理特征
电生理实验室用程控刺激通常能再现ILVT，方法为应用额外刺激，偶尔采用快速心房或心室起搏。与RMVT不同，ILVT通常不受异丙肾上腺素输注所诱发。
这些观察结果以及ILVT对起搏（拖带）的反应支持折返机制。一些标测研究的结果也进一步支持折返机制：
· 一项报道发现， VT期间，VT出口位置存在舒张中期电位和单个融合的收缩前期浦肯野电位。这一发现提示存在涉及正常浦肯野系统和异常浦肯野组织的大折返回路，表现出衰减性质和维拉帕米敏感性。
· 另一项研究应用电解剖标测发现，在窦性节律期间，只有ILVT患者存在起源于左后方浦肯野纤维的逆行电位，ILVT期间舒张期电位与窦性节律期间最早的逆行浦肯野电位一致。
ILVT期间，希氏束通常以逆行的方式被早期激动，且明显的浦肯野波峰通常出现在QRS波群之前。
然而，通过期前刺激心室、心房或希氏束区域，逆行的希氏束偏转能够与QRS波群分离，这意味着折返回路不需要希氏束的参与。
这些发现也提示左束支后分支可能是VT环路的一部分，或至少距离VT环路很近。分支性室性心动过速或分支性心动过速用于描述这种心律失常。
ILVT的治疗
维拉帕米通常治疗ILVT有效，能够终止急性发作和预防复发。
例如，一项报道显示，14例患者中有13例通过静脉给予维拉帕米终止了心律失常，并且该药对5例需要长期口服药物来控制症状的患者均有效。
相比之下，迷走神经刺激、β受体阻滞剂和利多卡因常常无效。目前几乎没有应用其他抗心律失常药物经验的报道，在试验药物中，Ⅲ类药物最有效，而Ⅰ类药物罕见有效。
对于难治性或持续性ILVT患者或无法耐受药物的患者，导管消融的有效率为85%～100%。
消融靶点的选择依靠起搏标测技术和/或激动标测，尤其要注意舒张中期电位和/或收缩前期浦肯野激动。电解剖标测和识别最早的逆行浦肯野电位也可用于引导消融。
已报道的有关ILVT导管消融的病例系列研究（虽然规模较小）显示，该操作的长期心律失常控制率较高且相对没有操作并发症。
例如，一项报道对17例成功消融的患者平均随访了7个月。无人复发症状性快速性心律失常，并且6例原本为症状性快速性心律失常的患者重复电生理检查时均不能诱导出心动过速。
以上数据来自uptodate中文版。
难度系数 ★★★★☆
基础系数 ★★☆☆☆
应试系数 ★★☆☆☆
下面我们介绍三种简单方法来进行宽QRS鉴别：但均无法做到100%的确诊率。
宽QRS波心动过速的鉴别诊断标准
一、Brugada四步法诊断标准
目前最常用的Brugada四步法对于VT的诊断有较高的灵敏度及特异度，但其步骤复杂，相对耗时，对于及时诊断有一定困难，有时甚至会影响治疗。
① 若所有胸前导联均无RS波形，诊断为VT；
② 若任一胸前导联 RS间期（R波起点至S波波谷）时限>100ms，诊断为VT；
③ 存在房室分离诊断为VT；
④ 若WQRST呈RBBB者，V1、V2导联QRS波呈R、QR、RS型，V6呈QR、QS或R/S<1；WQRST呈LBBB者，V1、V2导联R>30ms或RS间期时限>60ms，V6导联呈QR、QS型，诊断为VT。以上均阴性，诊断为SVT。（下图所示）
二、Vereckei 四步法
2007年 Vereckei 提出了简捷的 Vereckei四步法。
① 是否存在房室分离；
② aVR导联初始是否呈大R波；
③ QRS波是否符合束支（或分支）阻滞图形，如不符合则诊断VT；
④ 测量心室初始激动速度（Vi）与终末激动速度（Vt）之比，Vi/Vt≤1诊断VT，否则诊断SVT。（下图所示）
三、Vereckei 单一aVR导联鉴别法
2008年 Vereckei 又提出了仅应用aVR导联进行诊断的aVR四步法，该方法简单、省时。
① 观察aVR导联初始是否呈大R波,在aVR导联QRS波呈R或RS形诊断VT，如果呈qR形进入②；
② QRS波起始r波或q波宽度>40ms诊断VT；
③ QRS 负向波起始有顿挫则诊断VT；
④ 测量心室初始激动速度（Vi）与终末激动速度（Vt）之比，Vi/Vt≤1诊断VT，否则诊断SVT。
以上数据来自文章：赵笑春, 柳茵, 郭继鸿,等. Vereckei及Brugada四步法鉴别宽QRS波心动过速[J]. 临床心电学杂志, 2009, 18(4):260-263.
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