作者单位：浙江省中西医结合医院特检科 李则林 陈顾江 徐立文
患者为老年男性，89岁，因顽固性心力衰竭(心衰)及频发室性心动过速(室速)于2013年7月植入植入型心律转复除颤器(ICD，美国美敦力公司)。图1~3均为该患者24 h 动态心电图记录片段，记录时间分别为00:57:29、01:27:39及01:57:50每次记录时间间隔刚好为30 min，前4个心动周期心房及心室脉冲顺序发放，AV间期240 ms，AA间期1090 ms，心房起搏频率55 次/min，心室脉冲均叠加在自身下传的QRS波上形成伪室性融合波。第5个心动周期时心室脉冲突然提前发放并起搏心室，AV间期缩短至120 ms(箭头所示)，第6~9个心动周期，AV间期再次恢复至240ms，3张心电图表现几乎完全一致，均在第5个心动周期出现心室脉冲的突然提前，从记录的时间可以发现，每次提前的心室脉冲时间间隔正好为30 min。
图1 动态心态心电图片段图(记录时间:00:57:29)
图2 动态心态心电图片段图(记录时间:01:27:39)
图3 动态心态心电图片段图(记录时间:01:57:50)
本例心电图的特征主要表现为心室脉冲的提前发放,且出现的时间点具有明显的规律性,呈现每隔半小时提前发放1次心室脉冲的现象,根据患者心电图的主要表现以及出现的时间规律,经过咨询美敦力公司的相关信息后,最终考虑可能是美敦力公司的Optivol技术在运行。美敦力公司近几年研发的Optivol技术，可以通过右心室电极发放测试脉冲来测试电极与植入装置金属外壳(脉冲接收器)之间的阻抗，以连续测定胸内阻抗。心功能恶化时出现肺淤血，肺部液体潴留加重，经胸阻抗明显下降，低于预设值则发出警报，目前主要应用于ICD、心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)，及部分双腔起搏器中，患者植入的是美敦力公司的一款ICD，该ICD具有Optivol技术，连续监测胸内阻抗，实现慢性心衰恶化预警。最初美敦力公司的Optivol技术测试时间从每日12:00 持续到17:00，测试时间持续5 h，测试每20 min进行1次，每次连续在4次心搏中各发放1次测试脉冲，进行4次阻抗值的测定，全天采样64次，再计算出平均值作为实测值。近年来，随着技术的改进，可以在夜间监测，每隔30 min测量1次经胸阻抗，测试经胸阻抗时必须起搏右心室，由于患者房室传导功能一直良好，为了保证能顺利起搏心室，则起搏器必须每隔30 min自动缩短AV或PV间期，提前发放V脉冲。
本例心电图的表现需要与以下几种起搏器特殊功能的运作进行鉴别:①患者心电图表现为周期性主动提前发放心室脉冲,需要结合起搏器型号,考虑是否为QT间期传感器工作可能。QT间期传感器是荷兰Vitatron公司DDDR起搏器所拥有的一个控制起搏频率的传感器，该起搏器往往具备体动＋QT间期双感知的频率适应性应答功能。体动传感器对体力活动做出反应，QT间期传感器则根据测量心室起搏后QT间期(即心室刺激至T波结束时的间期)来调节起搏频率。心室起搏后QT间期在一定程度上能反映迷走神经与交感神经的张力情况,所以通过测量QT间期可以调节患者需要的起搏频率。该传感器在工作时必须要求每隔12个心动周期测量1次心室刺激后的QT间期,如果患者房室传导功能一直良好,为了保证能顺利起搏心室,则起搏器必须自动缩短AV或PV间期,提前发放心室脉冲。但这个病例的心室起搏脉冲提前发放现象是每隔半小时重复，且该款ICD属于美敦力公司的产品，所以不符合QT间期传感器工作规律。②心室安全起搏(VSP):VSP是在心室交叉感知窗内感知到心室自身信号而提前触发心室脉冲,一般要求AV间期是100~120 ms，美敦力公司起搏器默认的心室安全起搏AV间期为110 ms。该病例如考虑是VSP，那么就需要考虑心室电极存在误感知现象，由于在心房脉冲后的心室交叉感知窗内误感知了心室信号从而触发了VSP，但患者每隔半小时出现1 次心室误感知现象，显然不太符合常理。③心室阈值自动化检测:心室阈值自动化检测时，为了能顺利发放测试脉冲，往往会提前发放心室脉冲。美敦力公司的心室阈值自动化检测程序叫“心室阈值管理(VCM)”，该程序工作时要求呈“3＋1”模式，即每隔3个心动周期的支持脉冲，随后在第4个心动周期发放一个心室测试脉冲，且不管测试脉冲是否夺获心室，均会在测试脉冲后110 ms处发放心室备用脉冲。而这个病例只有提前的心室脉冲，却无后备心室脉冲发放，且没有呈现“3＋1”的规律，另外VCM运行时，AV间期的缩短依赖于心房脉冲的推迟，但仔细测量不难发现，这个病例的心房脉冲发放时间固定，并没有推迟或提前现象，提前的脉冲仅仅局限于心室脉冲，所以不支持VCM工作规律。
在起搏器心电图中，出现心室脉冲提前发放的现象，有很多种情况，但最终的目的都是为了能主动提前激动心室，从而顺利完成某些特殊任务。如检测心室起搏阈值、检测电极导线阻抗、测定起搏后QT间期、完成心室安全起搏、减少自身下传(如心脏再同步治疗或肥厚型心肌病起搏治疗)等等。起搏器每种特殊任务的执行，都会有自身独特的工作规律，只有详细了解起搏器每一种特殊任务的执行特点，才能真正了解和掌握起搏器。
文章刊登在《中华心律失常学杂志》20卷3期
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