这是永清县中医医院心电图室传过来的求助心电图，询问ⅡⅢ，aVF导联的S波在描记中突然加深是什么原因？
患者男，82岁，心衰住院患者。
诸位老师们你们怎样看？
我向他们索要了其他时间的心电图。
下图为此次描记前几天心动过速时的心电图
下图为次日的心电图。
讨论
此心电图讨论重点是关于心电图左束支传导阻滞合并显著电轴左偏的机理。
患者的心电图呈现左束支传导阻滞合并心电轴左偏（前半部心电轴-30°，且在描记中电轴左偏加重（后半部，-70°）。
单纯性完全性左束支传导阻滞是否出现电轴左偏？目前尚有不同看法。有人认为完全性左束支阻滞时不伴电轴偏移，把QRS电轴正常作为诊断标准之一，并认为如伴有电轴左偏，大多为左束支主干伴有室内其他部位的传导组织的传导障碍。也有人（Rosenbaum）认为，大约10%的左束支阻滞本身可引起显著电轴左偏达60°左右。卢喜烈认为少数左束支阻滞时，激动沿右束支下传，当右束支分支支配的室间隔及右室前部、心尖部最先除极时，也可产生显著电轴左偏。支持的依据是，行右室心尖部起搏时常产生类似左束支阻滞图形及显著电轴左偏。
但这种可能不能解释本例心电轴为什么突然左偏加重。
目前多数学者认为完全性左束支阻滞合并电轴左偏是合并左前分支阻滞或左室内心肌的传导障碍。
陈万春认为完全性左束支阻滞合并电轴左偏的图形可能有以下四种情况：
A.不完全性左束支阻滞合并左前分支阻滞。
B.左前分支阻滞合并分支以下的室壁阻滞的心电图表现类似完全性左束支阻滞，并有电轴左偏。
C.完全性左束支阻滞伴室壁阻滞：完全性左束支阻滞大多为右偏，如以后出现电轴左偏，则可能为完全性左束支阻滞合并室壁阻滞，而并非合并左前分支阻滞。
D.左前分支阻滞合并左后分支阻滞：左前分支阻滞较左后分支阻滞严重，如果心电图交替出现左前分支和左后分支阻滞，则以后出现的完全性左束支阻滞合并电轴左偏，很可能是左前分支阻滞合并左后分支阻滞，而且前者较后者严重。完全性左束支阻滞合并电轴左偏的临床意义：平均年龄较大，大多患有冠心病，心脏增大，心力衰竭等，病情均较重。房室和窦房阻滞及异位心律较多见。电生理检查显示，完全性左束支阻滞合并电轴左偏者平均P-R、A-H或H-V间期均延长，心房和房室结的有效不应期亦延长。反映了广泛的心室内传导障碍。
卢喜烈列举了以下左室传导系统的传导障碍可出现心电图完全性左束支阻滞合并心电轴左偏：
1、不完全左束支主干传导阻滞合并左前分支阻滞
2、左前分支阻滞合并左后分支阻滞：左后分支阻滞程度轻，左前分支阻滞程度重。
3、左束支传导阻滞伴左室壁传导阻滞：
4、左前分支阻滞合并分支以下的室内传导阻滞
总结：该例患者心电图电轴由心电轴-30°（QRS0.14s,）→心电轴 70°渐次左偏加重，这种电轴短期内显著偏移显然不能用单纯左束支主干阻滞合并左室肥厚、心脏转位或来解释，也不能用其他原因来说明，而以不完全左束支主干阻滞合并左前分支阻滞或心室肌内激动传导异常来解释比较合理。也说明了该患者的病情是在逐渐进展。
欢迎各位老师对本文指正。
参考文献：
卢喜烈著《301临床心电图学》下册867~868
Douglas P Zipes 主编，郭继鸿李学斌主译《心脏电生理：从细胞到临床》第4版737页
崔丽峰 左束支传导阻滞180例心电图分析
插图为王永权老师所画，借用此图略加更改来理解完全性左束支传导阻滞可以发生在主干，也可以发生不完全性左束支主干阻滞合并分支阻滞。特此向王老师致谢。
知识拓展：
关于心室肌内激动传导异常：是指希浦系统的传导相对正常，但在窦性心律时就出现右束支阻滞、左束支阻滞或非特异性的室内传导障碍。以右室切开术后病人的右束支阻滞为例（如法洛四联症修补术）右室传导延迟是右室流出道的心室肌间传导延迟所致；而扩张型心肌病病人的左束支阻滞图形是弥漫性的左室心肌内的传导延迟所致，而不是希浦系统疾病。同理，在先心病或心肌病中，宽QRS波的形态复杂多样的原因也系如此。
这说明心室肌内的传导延迟也是造成心电图复杂多样的宽大畸形的原因
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