【进展】哪些孕产妇更易被自发性冠脉夹层“找上门”？

自发性冠脉夹层（SCAD）是心肌梗死（MI）的一种少见但可能致命的病因。很多SCAD患者发病存在明显的诱因，例如妊娠、分娩等因素。7月13日，在线发表于《Heart》的一项美国全国性队列研究评估了孕产期并发SCAD患者的危险因素与预后情况。结果发现，血脂异常、慢性高血压、抑郁与SCAD密切相关。

1. 孕产期SCAD患病率多高？

加拿大麦吉尔大学的研究人员利用美国全国范围内的INS数据库，根据2008年至2012年间的妊娠相关出院记录，共计评估了超过436万妊娠相关出院。

在这一队列中，确诊了79例SCAD患者，得出SCAD患病率为1.81/10万。55例（69.6%）、20例（25.4%）SCAD分别在产后、孕期被诊断。诊断SCAD时孕产妇平均年龄33.4岁，高于无SCAD者的27.6岁。值得一提的是，那些在分娩6周之后诊断的病例，没有纳入分析。

2. 哪些人群更易发SCAD？

研究发现，血脂异常与SCAD的相关性最强（aOR 81.00）。孕期高血压和先兆子痫似乎不与SCAD相关，但慢性高血压可明显升高SCAD风险（aOR 5.39）。产后抑郁与SCAD密切相关（aOR 24.52），长期抑郁也升高SCAD风险（aOR 3.56）。另外，偏头痛与SCAD之间也存在明显相关性（aOR 9.21）。

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图1. 一些临床情况与孕产期SACD之间的关系。*孕期高血压，**既往或当前心肌病

另外，在这项队列研究中，没有发现多次妊娠或多次生产与SCAD相关，没有确定SCAD与遗传性胶原病或免疫性结缔组织病相关。

3. SCAD治疗与预后情况如何？

在SCAD患者中，66例（83.5%）被诊断为MI，梗死最常见于前壁和心内膜下区域。SCAD女性更多被诊断为STEMI，而非NSTEMI（aOR 3.50）。13.6%的SCAD患者发生过心搏骤停，室颤较常见。

需要指出的是，3例SCAD患者死亡，均发生在产后，SCAD病死率为3.8%，并发MI的SCAD病死率为4.5%。妊娠相关SACD的并发症数据如表1所示。

表1. 孕产期SACD的并发症

至于SCAD治疗，31例（40%）SCAD患者采用血管成形术，其中大部分接受了支架置入；29.1%的患者需要行冠脉旁路移植术（CABG）。在3例死亡病例中，2例实施了心导管术和CABG，1例置入了支架和起搏器。这3例死亡均与急性心内膜下感染有关。该队列中MI患者的治疗情况如表2所示。

表2. 孕产期心肌梗死患者采取的治疗

4. 研究带给我们什么启示？

研究者称，孕期和产后由于体内孕激素、雌激素水平变化，导致女性的动脉壁结构变得更加脆弱，使之成为SCAD的高危人群。尽管该研究采用的是人群队列的出院诊断数据，具有某些局限性，但它确实可以评估SCAD的临床预后，识别潜在的危险因素。例如，冠状动脉疾病的一些危险因素似乎也与SACD相关，如高脂血症、吸烟、慢性高血压。

研究者指出，由于妊娠导致身体上的一些变化，如胃食管反流、肌肉骨骼疼痛，常常与胸痛相混淆，故孕产期胸痛的意义往往被低估。尽管SCAD相对少见，但它确实更易发生于孕期及产后。对出现典型或不典型胸痛的孕产妇，提高意识是关键。认识SCAD的一些危险因素，可以更好地识别出高危女性。总之，这项研究强调，应仔细评估孕期、产后出现的胸痛，特别是那些有危险因素的人群。

参考文献

A nationwide evaluation of spontaneous coronary artery dissection in pregnancy and the puerperium. Heart. Published online July 13, 2016.