江华 洪葵 李菊香
作者单位: 南昌大学第二附属医院心内科( 江西南昌330006)
作者简介: 江华，男 ，江西新余人，硕士研究生，专业特长为心律失常
通讯作者: 李菊香
［摘要］
当房室结有双径路存在时，单个室上性激动分别同时从快径和慢径传导至心室，引起2 个心室激动所致的心动过速称为房室结双径路非折返性心动过速( DAVNNT) 。DAVNNT 体表心电图可表现为“插入性早搏”、“交界性逸搏二联律”、“心房颤动”等，极容易误诊，而消融慢径路是根治此种心动过速的最有效方法，因此对DAVNNT的识别与诊断是关键。
［关键词］
电生理学; 房室结双径路; 综述; 心室双重反应; 非折返性心动过速
当房室结有双径路存在时，单个室上性激动若分别同时从快径和慢径传导至心室，引起2 个心室激动，是非常有趣的电生理现象，即一个室上性激动引起2 次心室反应，心室双重反应。最早Csapo 等于1979 年报道了此现象，往往表现为不规则的非折返性室上性心动过速( dual atrioventricular nodal nonreentrant tachycardia，DAVNNT，图1) ，至今已有几十例报道。新近有报道心电图表现为形似“插入性早搏”的房室结双径路双心室反应。临床上非常容易误诊，笔者就其临床及电生理特征作一综述。
1 DAVNNT 的解剖学特点
致密房室结位于右房心内膜的正下方、Koch 三角的顶点，二尖瓣、三尖瓣附着缘之间的房室隔内，向前至冠状窦口， 正好位于三尖瓣隔瓣插入点上方，经Todaro 肌腱汇集到中心纤维体，是His 束通过中心纤维体和房室间隔膜部后方穿透房室交界区的地方，是房室传导轴的重要组成部分，它位于房室绝缘纤维平面。在该结构中存在两个纵向分离的通道，其中一条是慢通道，特点是传导慢、不应期短，位于后间隔近冠状窦口处; 另一条是快通道，特点是传导快、不应期长，位于房间隔前上部。房室结双径路为经典的阵发性室上性心动过速( SVT) 即房室结折返性心动过速( AVNＲT) 提供了基质。
较常见的典型的AVNＲT 是通过慢径下传，快径逆传。较少见的DAVNNT 是窦性搏动通过快径和慢径同时传导引起心室两次去极化，这种现象称为“double fire ( 双重激活) ”。产生DAVNNT 需要几个条件: 首先，通过慢径路时有显著的传导延缓; 其次，房室结远侧的共同通路和His 束系统的有效不应期必须短于经快速与慢速的途径之间的导通时间; 再次，传导通过慢径路His 束系统必须与随后的窦性搏动存在显著的延迟，以保证有足够的AH 间期使室上性激动从快径下传的同时经慢径下传，从而使心室发生2 次激动。
2 DAVNNT 电生理特性
2． 1 电生理学的相关现象 在电生理检查中，对AVNＲT 的患者进行心房程序刺激，房室结双径路的传导现象普遍可以通过跳跃性的房室传导曲线表现出来; 但由于被频繁的双心室反应所掩盖，所以进行心房程序刺激DAVNNT 的患者所诱发的“跳跃现象”的确切发生率不清楚。
目前报道的40 多例患者中仅有5 例患者报导了不连续的房室传导曲线。因此大多数DAVNNT 患者是1 个心房波产生2 个心室波， 其前均有His 波，而His 波与之后的两心室波之间的间期是相等的( 图2) ，除非第2 个心室传导有异常。在电生理实验室中，典型的患者能自发的呈现出DAVNNT。有些患者则需要用抗心律失常药物或程序心房刺激所诱发，比如: 在Laszlo 等研究中给1 例患者输注间羟异丙肾上腺素，并行冠状窦程序刺激时诱发了DAVNNT，而Aasbo 等仅给患者静滴异丙肾上腺素即诱发了DAVNNT。
2． 2 电生理特性 通过经快径、慢径路传导产生的His 束His 波来区分快径路传导与慢径路传导，而His 波来自同一窦性激动( 图2) 。快径与慢径之间的细微差别在心室双反应中表现出来，其传导时间从265 ms 到470 ms 之间，平均标准差是350. 0 ± 52. 3 ms。
快径路和慢径路的有效不应期的差异在DAVNNT 中并不一定会表现出来，即可能不如AVNＲT 中那样典型。相反，患者通常表现为自发的1∶ 2房室传导，或者为心室双重反应，常由房性早搏或者房性逸搏诱发。对于明显的1∶ 2传导现象的发生，慢-快径间期( Hs-Hf ) 一定要远大于房室结末梢的共同通路与His 束浦肯野系统的有效不应期。隐匿性的1∶ 2房室传导也可能发生，当心室双反应发生时，Hf-Hs 的最小平均间期( 即A-Hf 与A-Hs 间隔之间的差值) 在相关报道的病例中约为350 ms。也就是说，如果要产生DAVNNT 现象，慢径路传导必须要比快径路传导平均慢350 ms，而AVNＲT 病人A-Hf 和A-Hs 最大差值一般为127 ± 97 ms。
而且慢径路必须存在单向传导阻滞，否则通过快径路的顺行传导会逆行经慢径路传导，并且与经慢径路顺行传导的波相互抵消。心室激动时室房传导的消失但隐匿性逆行传导仍然存在，它会部分传入房室结。
3 DAVNNT 临床特征
3． 1 临床表现 在Wang 等的研究中，叙述最多的症状是心悸约89%。目前报道的病例中被误诊为非特异性室上性心动过速( 占49%) ，最容易误诊为心房颤动( 32%) 。其中有5 例因误诊而行肺静脉隔离术，再次手术才诊断为DAVNNT，有2 例误诊为房室传导阻滞行永久起搏器植入术。17 例( 77%) 患者直到一年后才得到正确诊断。报道的病例中10% 的病人存在左室功能障碍，非二氢吡啶类钙通道拮抗剂可改善左室功能。本中心报道的1 例多年被误诊为“插入性早搏”，经心内电生理确诊为房室结双径路心室双反应，消融慢径后，所谓“早搏”消失。
3． 2 心律失常命名和心电图的识别 DAVNNT 是一种少见的心律失常，目前尚不到50 例的报道，近年报道的例数逐渐增多，确切发病率和患病率尚不明了。有2 名医生一年内诊断了3 例，因此认为DAVNNT 可能并非少见。低估这种心律失常的发生可能有几个原因: 首先，没有一个普遍被接受的名称和没有标准化的诊断标准; 其次，实际上所有这些报道的病例均发表于心脏电生理杂志，而重要的英文医学杂志不出版这类心律失常的文章; 再次，它可能“伪装”成一些其他更常见的心律失常，从而漏诊。最后，可能因为不能甄别甚至根本不知有此种心律失常的存在，从而导致低估这种心律失常的发生率。
房室结双径路在体表心电图最常见的表现是心动过速， 较少见表现是PＲ 间期突然变化和单一的窦性P 波诱发心室双反应。鲜见有AVNＲT 和DAVNNT 共存的报道。不同的生理状态时可能增强逆行传导，从而发生AVNＲT。
DAVNNT 最基本的标准是在一个间歇性或不间断的1∶ 2房室频率下传由窦性P 波产生2 个窄QＲS 波，从而形成心动过速。
3． 3 心电图的表现 所有报告中基本节律都是窦性节律。诊断DAVNNT 条件是一个窦性P 波后出现两个窄QＲS 波群，一般表现为节律不整齐。心电图表现主要有四种类型: ①窦性搏动以恒定的1∶ 2房室传导，其表现为PＲ 间距恒定， 此类最常见( 图1) 。②窦性搏动以1∶ 1和1∶ 2房室传导交替发生。③窦性搏动以一个稳定的时间间期进行快径和慢径的传导，则呈现出伪文氏现象。④只在电生理研究中才可看见，窦性搏动以1∶ 2和1∶ 0房室传导交替发生。新近有貌似“窦性心律伴交界性早搏二联律”的报道，亦有貌似“插入性早搏”的房室结双径路并心室双重反应的报道，即窦性搏动间歇出现1∶ 2房室传导，恰似“插入性早搏三联律”，极易误诊( 图3) 。
4 DAVNNT 诊断与鉴别诊断
电生理实验主要区分是DAVNNT 还是单发交界性期前收缩和交界性并行收缩。典型的单发交界性早搏在QＲS 波或His 电位前有一个不可预测的配对间期。DAVNNT 的发生一般依赖房室结本身的特性，His 电位与慢径路和快径路关系非常稳定时提示二者有联系。通过改变心房周期可以建立双心室反应。慢径传导与窦性周期成反比，这与房室结递减传导的性质是一致的。奎尼丁可以抑制交界区自律性，却证实会促发DAVNNT。可能抑制DAVNNT 发生的阿托品和异丙肾上腺素，却会加剧触发交界性活动，提示可能作为鉴别二者的一种方法。在电生理实验中，不夺获His 束的心房刺激终止心动过速发作也可以作为一种鉴别DAVNNT 和交界性早搏的手段。交界性并行心律罕见， 当交界区周长稳定且与窦性周期略有不同时可以诊断。然而，所有这些特性都没有系统的评价。
诊断双径路非折返型心动过速的金标准: 成功消融慢径路后1∶ 2房室传导电生理学现象的消失。
5 DAVNNT 治疗
消融慢径路是治疗DAVNNT的最佳手段。慢径路消融房室结双径路非折返性心动过速图3 房室结双径路并心室双重反应，形似插入性“早搏” 治疗房室结折返型心动过速治愈率高达95% 以上，小于1% 的患者行房室结消融时可能造成永久房室传导阻滞。
如果患者不愿意接受手术治疗，目前尚无抑制DAVNNT 的特效药物，考虑到有心动过速性心肌病的可能，长期接受药物治疗的患者需评估左室射血分数和心律失常的负荷。
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