[病案]魏某,男,24岁。1975年8月14日初诊。病起于1974年底,初因感冒而胃脘不适(久患十二指肠球部溃疡和胃下垂),继而每天每餐(尤其午、晚餐)食入未尽即感恶寒,而口干渴,喜热饮(不恶寒时口不渴),饮后胃脘作胀,恶寒从背部开始,旋即由上而下寒彻足心并延及全身,同时哈欠连连,需要立即停止饮食而去晒太阳或上床盖被取暖,才能回温,夏天也不例外。每次阵寒发作大约持续20～60分钟不等,因此每餐饭常需在恶寒解除后继续吃完。今年3月和5月间曾先后患过两次疟疾,经服用西药后愈,但食入恶寒至今不愈,并伴有嗜睡纳差,嗳气多而矢气少,大便软烂不爽,尿色深黄如浓,皮肤时起痒疹,头昏,面色萎黄,颊泛黑晕,下肢乏力,行走有飘浮感,易患感冒,舌红、苔白黄厚腻,右脉濡细左脉弦细。患者在初病时曾服桂枝汤、玉屏风散、六君子汤、附桂理中汤等均无效。
[治则]通阳利尿,补脾和胃。
[方药]柴胡16克,青蒿15克,通草9克,茯苓15克,葛根30克,升麻15克,陈皮30克,甘草15克,党参30克,黄芪30克。服2剂后食入恶寒减轻,脘胀下移为腹胀,矢气增多,大便成形。再服3剂,食入恶寒续减,已不打哈欠,小便转清,皮疹消除。在此基础上根据症状变化略有加减,加白术、大腹皮等,服6剂,食入恶寒已愈。以后改用甘温补中益气为主,并少佐苦寒清解湿热,方用补中益气汤合小柴胡汤调理之。一周后本病(食入恶寒)又有反复,再进开始服的处方5剂又愈,继服5剂以资巩固,以后一直未发而痊愈。(见《新中医》1978年第5期)
[评析]患者病属湿热郁伏少阳所致,《金匮要略·疟疾病篇》曰：“柴胡桂姜汤治疟,寒多微有热,或但寒不热。”患者久患溃疡病和胃下垂；脾胃中气虚弱,不能升清降浊,有湿热郁伏少阳之象(恶寒、尿如浓茶、苔白黄厚腻),还有中气虚弱的嗜睡,纳减,脘腹胀,食喜热,恶寒,面也萎黄,头昏等症,这就非柴胡桂姜汤所能胜任。故重用柴胡和青蒿开达少阳气机,并配合通草、茯苓利小便以通阳为主,同时又重用党参、黄芪、甘草、葛根、升麻、陈皮以升补脾气,和降胃气,故药后有效,以后增加白术、大腹皮增强健脾祛湿作用。病愈之后用补中益气汤合小柴胡汤调理之,方中用了黄连、黄芩苦寒之药,此为误用,李东垣《脾胃论》告戒曰:“以甘温之剂补其中而升其阳”,应“大忌苦寒之药泻胃火”,故病情有所反复。停用原来处方,改服开始服用的处方而食入恶寒复解除,终获痊愈。(李祥云)
[病案]汤某,女,46岁。1977年3月20日初诊。自觉恶寒已有八九年,每年夏季则发病,寒冷彻骨,夏天要穿棉衣上班。近二年冬季亦感恶寒,伴有低热(37.5C),汗颇多。曾在某医院进行血沉、抗“o”、甲状腺同位素等检查均属正常。血压不高。诊断为植物神经系统功能紊乱,服用谷维素等治疗未效。追问病史,患者在1968年曾有淋雨史,一月后即发病。经常牙痛,但无红肿,苔白微腻,脉沉细。
[治则]温肾散寒,化湿通络。
[方药]生麻黄6克,白杏仁9克,鹿角片9克,淡干姜3克,川桂枝6克,生地12克,熟地12克,白芥子9克,炒白芍9克,炒苍术9克,炙甘草3克。服30剂,依然寒冷彻骨,尤以两下肢为甚,食欲不香,大便较干。脉沉细,舌苔黄腻。痰湿阻中,表里不和,改方为,炒苍术9克,川厚朴5克,川桂枝5克,炒白芍9克,广陈皮6克,法半夏9克,炒枳实9克,全瓜蒌15克,生姜皮3克,云茯苓9克。又服30剂,自觉怕冷已好转,天气虽热,但仍要穿棉衣上班,不出汗。食欲渐振,大便已通畅。舌质紫,苔黄腻。原方加草果仁9克,服5剂,恶寒大有好转(过去一到夏天,越热越怕冷)。继续服用原方,服完5剂,恶寒症状完全消失,恢复如常人。(《见张择生压案医话集》,江苏科学技术出版社)
[评析]患者有淋雨史,未能及时治疗,寒湿留恋肌肤,寒湿凝滞,而主收引,卫气不得温煦。盖寒为阴邪,容易伤人阳气,即所谓“阴盛则寒”,“阴胜则阳病”。此例多年严重恶寒,夏天上班要穿棉衣,颇为罕见。先用阳和汤温经散寒,减而未已,再用散寒化湿,温经通络之剂,显见好转。以后将原方加入草果仁,以祛遏伏于募原之寒湿,未及四个月,多年顽疾获痊愈。盖草果仁味辛性温,功能燥湿祛寒,为治太阴独胜之寒主药,从此例验证,诚非虚言。(马荫笃李祥云)
[病案]张某,女,67岁。1980年2月23日就诊。患者十天来连续感冒二次,寒热虽不重,但终日体乏无力,昼轻夜甚,今夜突然汗出恶热,烦躁不宁,胸如火烧,非食冰不解其热,让家属取两块冰食后仍不解其热,后又食冰并用冰袋置腹上方暂解其求凉之望。患者微汗但恶热,热饮即吐,渴不多饮,口中酸腐味,大便稀而秽臭,腹部略胀满,纳较差,苔白腻,脉大有力。
[治则)清邪热,除烦渴。
[方药]生石膏40克,知母12克,苍术12克,陈皮10克,草蔻4克,茵陈10克,甘草6克。服2剂后食冰之求已解,恶热汗出消失,烦躁已减,能热饮,但口粘如胶,纳差,苔白如糊。此乃热除湿盛脾虚之故,用平胃散加减燥湿旺脾,服用20余剂病愈。(见《山东中医学院学报》1980年第3期)
[评析]患者食冰不解其凉,饮热即吐,此为内热炽盛之故。患者病起感冒之后,渴不多饮,苔白腻,是热被湿恋,不能外扬。大便稀而秽臭,为湿热下迫大肠。故先用白虎汤治以清气分之热,热清后食冰之求自解,热除之后,湿盛脾虚,故改方用平胃散加减治之。因热易除,湿难消,当缓图之。用药20余剂之,其病愈。(李祥云)
[病案]王某,女,33岁。1988午8月16日就诊。五年前因情志抑郁,半年后出现全身发冷,腰脊发凉,即使在夏季三伏天气也需穿棉衣,盖棉被,经常胸闷叹息,神疲乏力,晨起便溏,每遇生气则小腹坠胀,夜尿量多,舌淡红,苔薄白,脉弦细。某院诊断为植物神经功能紊乱。
[治则]疏肝解郁,温补肾阳。
[方药]柴胡10克,枳实10克,白芍10克,肉桂6克,附子10克,甘草5克。服10剂药后畏寒腰冷消失。再服5剂巩固疗效,随访至今未复发。(见《山东中医杂志》1992年第1期)
[评析]患者病起于情志抑郁,肝失条达,气机不畅,则胸闷叹息,肝郁日久,损及肾阳,命门火衰,不能温煦形体及敷布阳气,则全身发冷,腰脊发凉；肾阳虚不能温煦膀胱,则小便频数,肾阳虚不能温养脾阳,脾运化失职则晨起便溏。今患者为肝郁肾阳亏虚,方选四逆散加附子、肉桂补命门之火,诸药配伍,使肝气调畅,肾阳得补,真火归源,则病愈。(李祥云)
[病案]潘某,女,65岁。1965年5月28日初诊。头昏脑胀,呃逆胃痛,胸冷彻背,近火不热,厚衣不温等症已三年余,久治不效。面微黑,舌淡红、苔白腻,脉沉细滑,重按无力。
[治则]温胃暖肾,破阴除寒。
[方药]制附子9克,干姜9克,党参9克,炒山药9克,清半夏9克,茯苓12克,陈皮9克,炙甘草6克。2剂后,诸症减轻,原方续服3剂。三诊时,头昏、背寒、呃逆清除,唯胃中冷痛依然,考虑上方温中之力有余,暧肾之功不足,原方加吴茱萸9克,台乌12克,娑罗子12克。服3剂而愈。(见《陕西中医》1980年第2期)
[评析]阴寒之病,《素问·逆调论》早有记载：“人有身寒,汤火不能热,厚衣不能温……,阳气少,阴气多,故身寒如从水中出。”阴寒之病,与伤寒大有悬绝,彼之寒由表入里,此则由腑入脏,乃胃阳虚弱,土不制水,寒气上冲所致,是胃寒及肾,故立法脏腑同治,方用附子理中汤合二陈汤加减,温胃暖肾,破阴散寒,达到益火清阴的目的,即所谓“益火之源,以消阴翳”。(吕志连)
[病案]黄某,女,45岁。1982年4月4日入院。自三年前起病,每于中午时分出现全身畏寒,轻则畏风,加衣可解,重则覆被仍寒栗不已,历时半小时至一小时自行缓解。发作不分冬夏,经中西医治疗不效。诊见面色萎黄,胃脘隐痛,喜温喜按,恶心纳差,舌质淡红,苔薄,脉沉缓。
[治则]温中散寒补虚。
[方药]吴茱萸10克,党参15克,黄芪20克,陈皮6克,白芍10克,生姜18克,大枣10克,甘草6克。4剂后胃痛稍减,畏寒仍然。改用上午10时顿服,配合足三里艾条温灸15分钟,然后覆被养阳。依法四天后愈,十天出院。(见《湖南中医杂志》1987年第1期)
[评析]本例由于脾胃虚寒,心阳不足,阳气不能透达于外,营卫失调,故午时畏寒。午时属心,日中阳陇,人当恶热,畏寒乃心阳不足之故。以吴茱萸汤加味治之,其病当愈,然不效者,为药轻病重,未治其时。故改为病前顿服配合温灸足三里,此可谓“顺天之时,而病可与期”。(吕志连)
[病案]杨某,女,35岁。1976午3月16日初诊。产后四十余日,恶露不净,近十日又增恶风怯冷,口腔牙齿亦甚怕风,张口时即觉冷风内窜,动则自汗,着衣较厚,以巾裹头,室内亦戴口罩,紧扎裤口,面肢浮肿,食纳尚可。前医曾用归脾汤、桂枝汤等乏效。舌淡、苔白,脉沉细略弦。
[治则)温阳固卫,佐以养血祛瘀。
[方药]附片6克,桂枝6克,白芍12克,炙甘草6克,大枣6枚,生姜4片,当归12克,黄芪18克,川芎9克。3剂后,恶风显减,牙齿已不怕风,不戴口罩,自汗亦减,原方增附片为9克,加益母草20克。6剂已愈。(见《陕西中医学院学报》1980年第1期)
[评析]卫阳主卫护机体,温煦肤表,司汗孔之启闭。若卫阳虚甚,则恶风、自汗,此时以一般调和营卫及益气固表之药往往不效。乃在表之卫阳,实根于在里之少阴真阳。故必用附子温壮里阳可建功。本案由新产正虚,无力祛尽恶露,加之肾元亏耗,真阳内虚,卫阳不固所致。故在温阳固卫外,佐养血祛瘀的川芎、益母草,数剂而愈。(吕志连)
[病案]罗某,女,69岁。1981年9月12日入院。于三月前因外感风寒而起病,先双足发凉,随即全身寒战,体温40℃以上,而不觉热甚,伴有口渴,持续2小时后,全身濈濈汗出,寒热遂罢。多发作子夜间,或一二日一发,或七八日一发,入院时伴头痛,渴欲饮冷,入口即吐,纳差,尿清,便结,形瘦神疲,面黄,四肢欠温,舌质淡红、苔白腻浮黄,脉弦迟。实验室检查:白细胞计数24.3×109/L(24300/立方毫米),中性94%,疟原虫(-)。诊断为牝疟。
[治则]辛温祛邪。
[方药]柴胡12克,桂枝10克,干姜6克,黄芩10克,天花粉12克,牡蛎24克,甘草10克,党参10克,白芍12克,青蒿10克。连服9剂,期间虽发作两次,但症状减轻,血象已正常。唯全身发凉,背恶寒甚,汗出较多,舌质淡红、苔薄白而腻,脉弦细。此乃里寒极甚,抗邪无力,急当扶助阳气,以图正胜邪尽,用柴胡桂姜合四逆汤化裁：附片6克,干姜6克,细辛3克,甘草10克,党参10克,柴胡12克,桂枝10克,白芍12克,牡蛎24克,黄芩10克,青蒿10克。服17剂,诸症消失,再予温肾健脾之剂,结合食养调理善后。住院三十三天,痊愈出院。随访至今,未见复发。(见《江苏中医杂志》1982午第6期)
[评析]《金匮要略·疟病》指出：“疟多寒者,名日牝疟。”“疟脉自弦……弦迟者为寒。”牝疟以寒多热少,阳虚里寒为特征,本案由于素体阳虚,复因风塞侵袭,阳气运行失常,不能达邪外出而致。故用柴胡桂姜汤辛温达邪为主,症情得减,但身凉背寒之症未衰,显系里寒极盛,药轻病重之故,改予四逆汤合柴胡桂姜汤温阳祛寒而获愈。(吕志连)
[病案]黄某,男,67岁。1984年9月24日初诊。脐周恶寒,如有冷风所吹之状,已有数年,虽值暑月,夜晚与午夜就寝,腹部仍须用棉被覆盖。伴有腹痛隐隐,肠鸣辘辘,纳差便溏,神疲倦怠,面色少华,腰膝沉重,两足微肿,口干不欲饮等症。舌淡、苔白滑,脉沉细而弦。经对症治疗,效果不佳。又经纤维胃镜检查,示：慢性浅表性胃炎。改用中药,投香砂六君子汤、理中汤、四神丸等。服药百余剂,其效亦不显。
[治则]分利内饮,温阳散寒。
[方药]防已15克,茯苓15克,白术12克,黄芪15克,干姜6克,良姜6克,制附片6克(先煎),肉桂6克,沉香6克(后下)。5剂药后,脐周恶寒大减,自觉腹中温和舒逆,纳谷有味,余症亦愈过半。上方去良姜,防己,加砂仁6克,藿香6克,霍梗6克。又服药10剂,诸症悉安。随访一年,病未复发。(见《辽宁中医杂志》1988年第9期)
[评析]病人年过花甲,所以脐周恶寒日久不愈,实因水饮内停,寒凝小肠,脾肾阳虚,阳不外卫使热。至于腹痛,肠鸣,纳差,便溏等症之病机亦在于此。前服香砂六君而不效,因温阳化饮之为不够,服理中汤亦无效,因其虽可补中阳,但无化饮之功；用四神丸所以无效,因其虽长于补火生土,固肠止泻,然性偏收敛,反不利于内停水饮。肉桂、良姜温解小肠之寒凝,附子、干姜、黄芪、白术、沉香补其脾肾之阳气。如此饮化、寒散,阳复,故其病告除。(马荫笃)
[病案]侯某,女,32岁。1964年6月18日诊。产后十日,谋一绝育单方：蚯蚓泥,水适量,空腹服。服后纳减,数天后又吃凉面条一碗,食后熟睡,醒后少腹硬满而疼痛不可近手,稍触及疼痛更甚,继而发热不能食,在某院曾注射吗啡阿托品1支,疼痛暂时缓解,一小时左右痛复发,每疼时四肢发凉,少腹下坠,欲解大便,解出少量粘浓便,但解后疼痛不减,如此一日数次,持续发热已五天,上午39℃,下午40.2℃,用抗生素无效,舌苔白厚,脉沉滑有力,两尺迟紧。
[治则]消积去寒。
[方药]山楂15克,麦芽10克,建曲10克,川朴1.5克,大白芍6克,炮姜6克,延胡6克,木香3克,黑白丑15克。服第一煎后,约二小时时泻下一次如冻胶样粘液200毫升,泻后腹痛骤止,少腹顿觉舒适,腹软热减,思食,服第二煎后,又泻一次软便,体温逐渐下降。上方去黑白丑,继服1剂后,体温正常,腹痛消失,诸症皆除。数天后追访良好。(见《陕西中医学院学报》1981年第4期)
[评析]少腹硬满而疼,但小便自利,既不是太阳膀胱蓄水症,也非蓄血症。产后任脉虚,复予寒食冷饮,寒邪直中,凝结下焦关元,寒主收引,壅滞不通,故少腹硬满疼痛拒按。寒邪停饮为本,发热为标,治应本而标之,治寒而热自己。方用三消饮加减,消积祛寒,故疗效明显。(吕志连)
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