本文刊于:中华心血管病杂志, 2016,44(07): 563-564
作者:吕树铮
心内科医生在工作中，经常会遇到所谓'不典型胸痛'患者。如何更加准确地判断患者的胸痛性质，减少不必要的诊治流程和费用，无论在提高医生诊疗水平，还是在提高患者满意度、减少医疗矛盾等方面，均具有重要的意义。据统计，在因胸痛就诊的患者中，由心肌缺血所致心绞痛患者的比例仅占20%左右。在判断胸前区不适或疼痛是否系冠心病时，作为心脏科医生应拓宽思路，注意其他疾病所导致的胸痛。尤其在以胸痛入院行冠状动脉造影未见明显狭窄时，如何分析胸痛原因，更是摆在心内科医生面前的问题。
引起胸痛的原因众多，除心血管疾病(如心绞痛、急性心肌梗死和急性心包炎)外，呼吸系统疾病(如胸膜炎、自发性气胸和肺癌)、纵隔疾病(如反流性食管炎和食管裂孔疝)、胸廓疾病(如肋间神经痛、带状疱疹、强直性脊柱炎和颈椎病)以及腹腔脏器疾患(如膈下脓肿和脾梗死)等均可导致胸痛。在分析胸痛原因时，患者的病史资料非常重要，胸痛的性质、部位、持续时间、诱发及缓解因素、伴随症状、试验性治疗效果、既往疾病、有无冠心病危险因素、患者年龄、经济及心理状况等均可为临床医生的诊断提供重要线索。在众多引起不典型心绞痛的疾病中，颈椎病容易受到忽视。
随着年龄的增长，人体各器官均逐渐走向衰退，除全身动脉粥样硬化外，人体骨质尤其是颈椎退行性改变亦十分常见，颈椎病已成为中老年人的常见病和多发病之一。据统计，全国7%～10%的人患有颈椎病，其发病率随年龄增加而升高。在50岁左右的人群中约25%的人患有颈椎病，60岁左右者达50%，70岁左右者甚至接近100%，且颈椎病亦存在逐渐年轻化趋势。颈胸椎疾病引起的胸痛称为颈胸综合征。据统计，50%以上的不明原因胸痛和胸闷等症状源于颈胸椎疾患。大量由颈胸椎疾病所致胸痛和胸闷患者来就诊时，需要引起心内科医生的重视。本文仅介绍颈椎病。
颈椎病，又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称。颈椎病是由于颈椎长期劳损等原因，导致颈椎间盘组织(或椎间关节)退行性变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉和交感神经等)，而出现一系列临床症状和体征的疾病。颈椎病增生的骨质压迫或刺激颈神经根、脊髓或交感神经均可引起患者胸痛和胸闷等不适症状。颈椎病的发生与人体钙磷代谢紊乱、慢性劳损、不良姿势等有密切关系，某些先天发育异常，如颅底凹陷、根管狭窄和小椎管等亦可导致本病。
一、颈椎病引起胸痛和胸闷的原因
胸部的痛觉纤维包括肋间神经的感觉纤维、支配心脏和主动脉的交感神经纤维、支配气管和支气管的迷走神经纤维和膈神经的感觉纤维。由于各种刺激因子如缺氧、炎症、组织坏死和物理化学因子等均可刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动，传至大脑皮质痛觉中枢引起胸痛。颈椎病增生的骨质压迫颈神经根、刺激交感神经等均可能刺激肋间神经感觉纤维，而引发胸痛或胸闷症状。
二、心绞痛与颈椎病所致胸痛的鉴别
典型心绞痛的疼痛部位多位于心前区、胸骨后或剑突下，疼痛可放射至左肩、左臂内侧，可达无名指或小指，亦可放射至左颈和面颊部。疼痛历时数分钟，多数不超过15 min。常在活动劳累、情绪激动、受寒和饱餐时发生，经休息或舌下含服硝酸甘油等可缓解。不典型心绞痛的疼痛部位可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，可放射至颈、下颌、肩胛或右前胸，疼痛程度可很轻微，或仅有左前胸不适。心绞痛发作时，大部分患者可有心电图相应导联的ST－T段改变，超声心动图可见缺血心肌节段性室壁运动异常，心电图负荷试验可有相应缺血表现，影像学检查(冠状动脉CT血管成像或冠状动脉造影等)可见冠状动脉管腔狭窄。
需引起心内科介入医生注意的是，在冠状动脉造影过程中，除了观察患者冠状动脉走行及管腔通畅情况外，还需同时注意患者颈椎及胸椎情况，观察有无过度骨质增生、骨赘和骨桥形成等现象。尤其在冠状动脉未见明显狭窄时，不宜轻易下'心脏X综合征'诊断，而遗漏颈椎病的病因诊断。对于冠状动脉存在严重狭窄而行支架术的患者，亦不应忽视合并颈椎病的问题，应向患者解释清楚，冠心病的治疗方案无法缓解颈椎病所引起的不适，患者仍可能存在胸痛，以取得患者的理解和合作。
颈椎病引起急性胸痛的发病特点为：放射至上肢的疼痛部位为臂、拇指和食指的外侧和背侧，而非无名指和食指，这与心绞痛不同；由颈部运动、体位变动或特定姿势下(如低头、上肢用力或举起动作等)引发，多为突然性阵痛，可自动消失，也可能会隐隐作痛几个小时；硝酸甘油等药物多无效；多无心电图及影像学的心肌缺血性改变。
当然，在考虑颈椎病诊断时，不应忽视患者已存在的冠心病。在发现颈椎病证据时，不宜轻易满足于现有诊断，对于存在冠心病危险因素和不典型胸痛的患者，进行相应的冠心病筛查是必要的。
亦应注意做好相应症状的鉴别诊断，如眩晕者，需注意排除耳源性眩晕、眼源性眩晕、脑源新眩晕等；颈肩上肢痛需与肩周炎、风湿性关节炎和胸廓出口综合征等相鉴别。
三、颈椎病的诊断及分型
诊断颈椎病需满足以下条件：有颈椎病的临床表现；影像学证实颈椎间盘或椎间关节有退行性变；影像学表现与临床症状一致。
颈椎病按照机制及临床表现分为以下几型：
1．颈椎病神经根型：
此型由椎间孔处增生骨质压迫颈神经根所致，表现为颈部发僵，颈肩酸痛，上肢沉重感，握力减退，有时前胸和后背部疼痛。颈部活动可使症状加重，晚期可有肌萎缩。
2．颈椎病脊髓型：
较少见，多无明显肩、颈疼痛。症状主要表现为脊髓损害和神经根受损两方面。可表现为下肢软弱、麻木或灼痛等，手麻木无力，持物易坠落。常有腹部或胸部束带感。部分患者可伴括约肌功能改变，如排尿困难和便秘。严重者可出现下肢痉挛和瘫痪在床。
3．颈椎病交感型：
患者症状复杂。颈椎关节增生骨质刺激交感神经，引起交感神经功能紊乱的症状，包括：(1)交感神经兴奋症状：①头痛、头晕或颈后痛。②眼球后痛，视力改变，Horner征阳性。③头颈、躯干或肢体麻木，痛觉减退，区域并不按神经节段分布。肢体发凉，可伴肢端雷诺现象。④心脏表现包括心动过速、心前区疼痛，可伴有血压升高。⑤出汗障碍，听力改变等。(2)交感神经抑制症状：可表现为头晕眼花、心动过缓、血压偏低、嗳气、腹泻和Horner征阳性等。由于交感型多表现为主观症状，易被误认为神经官能症，需引起注意。
以上3种类型均可引起胸痛和胸闷症状，需注意鉴别。
4．颈椎病椎动脉型：
由椎动脉受压致狭窄，而出现脑干供血不足的症状。可表现为发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴恶心、呕吐和耳鸣，症状多与颈部体位改变有关。也可表现为下肢突然无力致摔倒，发作时意识清醒，多在头颈处于某一体位时发生。部分患者可合并肢体麻木和感觉异常。
四、颈椎病的影像学特点
在颈椎排列关系方面，可见颈椎生理曲度改变、滑脱和移位等。特征性改变包括椎间盘变扁和椎间隙狭窄。其他特点包括椎间盘钙化、膨出，椎间孔变形，关节面不均匀硬化增厚，钩突增生肥大，变长变尖，增大变圆钝，黄韧带增厚，项韧带钙化，以及相邻组织如椎动脉、脊髓、食管受压等影像学表现。
影像学手段的选择原则如下：常首选X线片，常规摄取侧位和双斜位。如需了解对硬膜囊、脊髓和神经根的影响，需行CT或磁共振检查。若怀疑椎动脉型颈椎病，可选择CT血管成像或磁共振血管成像。
五、颈椎病的治疗
包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括中医、西医和康复等综合疗法，如消炎镇痛、营养神经，以及贴敷药、推拿和针灸理疗等。颈椎牵引是常用且较有效的方法，部分需应用矫形支具，必要时可采取外科手术治疗。
综上，颈椎病作为中老年人的常见病和多发病，是引起胸痛和胸闷等不适症状的常见病因之一，容易与冠心病引起的胸痛相混淆，在既往的诊疗中常被遗漏和忽视，在此提醒广大心内科医务工作者应充分重视颈椎病引起的不典型胸痛。
参考文献（略）
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