今天是我写日记1218天。
患儿，3岁，体重14公斤
26号早上我正在写文章，收到一师兄问题:
反复高热、腹痛、痛而拒按、前天就有咳嗽、气喘，舌红苔黄腻、脉洪滑数，曾予大承气汤（大黄10g芒硝10枳实10厚朴12）。
服用后效果不佳，大便没有下，仍高热，体温38.4℃。
柴胡20g，黄芩15g，白芍10g，枳实10g，半夏10g，大黄6g后下，厚朴6g，生姜6g，大枣6g，石膏75g，芒硝9g（三次冲服）
一诊：考虑为少阳阳明合病，兼有水饮
病位：半表半里、在里。
病性：热证。
辨方证：大柴胡汤加石膏、大承气汤
按语：患儿发热、腹痛、痛而拒按，舌红，苔黄，脉是洪数考虑为少阳阳明，苔腻、脉滑考虑其兼有水饮。
小儿本身五脏六腑娇柔嫩弱，功能相对不足，患儿（肠道）腑气不通，气机壅滞，不通则痛故腹痛、痛而拒按、有胀气；
腑气不通，气机不畅，郁久化热故发热、舌红、苔黄，脉洪滑数；
患儿舌苔仍是腻说明尚未伤及津液；
阳明里热腑实，腑气不通，五脏不平，中焦运化失常，水饮内停，郁久化热故舌苔黄腻，脉滑数，肺与大肠相表里，肺气上逆故咳嗽，气喘。
用大剂量柴胡来退热，还可去胃肠中的积气、起到推陈出新作用，芍药、大枣起到缓急止痛之效。
柴胡、黄芩和解少阳，清泻郁热之火，大黄、枳实行气除痞，泻下通便。
半夏、生姜降逆止咳，燥湿化痰，厚朴行气，除消胀满，石膏清阳明之里热，芒硝可除郁热，胀满，跟柴胡一样都有推陈致新之效，其软坚润散结，与大黄一样让其通利大便，让邪有出路。
在此时患儿明明有咳嗽、气喘，水饮但却没有一起并治，也没有用到紫苑、冬花等止咳药。
因为治疗疾病的过程中有轻重缓急，有次递，患儿现少阳阳明里热明显，腑气不通。
先解决主要矛盾先，其实解决了本质根源，其咳嗽气喘也会随之而愈好。
为何单单用大承气汤效果不佳：
因为只辨到了阳明之证，没有辨到少阳之证，即使用了大承气汤清其阳明之热，但少阳之郁热却没有清，故用之效果不佳。
一诊服药后：患儿家属述患儿体温降到37.5左右，拉了三四次大便（拉水），到晚上9点多后，体温又升到38.5℃左右，嘱咐家长继续给患儿喝中药。
患儿喝最后一次中药，家长述患儿精神状态好转，头不怎么热，就是肚子胸热。
二诊：家长述昨天晚上患儿仍反复发热、咳嗽、体温最高39℃，体温维持在38℃左右。
患儿今天精神状态比昨天好，脉不洪大了，舌苔已不红，仍发热、还有胀气、腹痛，舌淡红苔白腻。
仍考虑为少阳阳明合病，兼有水饮。
病位：半表半里、里。
病性：热证，热证。
拟方：小柴胡汤加石膏、苓甘五味姜辛夏汤、+厚朴、枳实、火麻仁
柴胡15g，黄芩10g，干姜6g，细辛3g，五味子6g，半夏10g，党参10g，生姜6g，大枣6g，茯苓10g，厚朴6g，枳实6g，火麻仁15g，石膏90g，一剂。
按语：患儿服用一诊药，拉3—4水样便，现舌苔不红，脉也不洪说明阳明里热之邪已经有出路，退的差不多了。
少阳之证还很明显，此时最急迫阳明里热之证已经解决差不多，故改用小柴胡汤内泄少阳之郁热，和解表里，扶正祛邪。
邪气仍盛加大量石膏清热，患儿水饮仍停滞中焦用苓甘五味姜辛夏汤温化水饮，敛肺止咳。枳实行气消痞除满。
患儿一诊已经用大黄泻下，二诊之时改用火麻仁来润肠通便，因其性平和，防止伤及津液。厚朴下气，除胀满。
三诊：家长述患儿服用后：大便4次，再次复查复查肠梗阻好转，患儿一直没有发热，开改用小柴胡汤内泄少阳之郁热，和解表里，扶正祛邪。
邪气仍盛加大量石膏清热，患儿水饮仍停滞中焦用苓甘五味姜辛夏汤温化水饮，敛肺止咳。
枳实行气消痞除满，患儿一诊已经用大黄泻下，二诊之时改用火麻仁来润肠通便，因其性平和，防止伤及津液，厚朴下气，除胀满。
再次复查复查肠梗阻好转，患儿一直没有发热，后期跟进调理。
林佳明点评:师兄孩子在住院，心里非常着急，看到师兄真心诚意，也想自己能否帮帮他，这类孩子，我治疗还是比较有经验的，治疗了很多，这个时候，需要霹雳手段，中医治疗的优势其实在急危重症很有优势，可以扭转战局，峰回路转，是从临床中突围出来的，可惜我们现在急危重症多数交给了西医，授课的老师、临床带教老师都没有向学习中医的学生们建立中医治疗急危重症的自信，每次查房看见年轻医生都放弃了中医，觉得非常的痛心及可惜，没有一点的中医思维，这也是我们中医人自己的悲哀。本文由广东岐黄班的国喜分享理解非常到位，水平非常高。
今天晚上问师兄:
师兄体会:这个是我的孩子，林老师指导献方的，效果非常好！
孩子3岁，由于晚上突发绞痛入院，检查为不完全肠梗阻，然后接着反复高烧2天，入夜由甚，在医院进行禁食补液治疗，但是还是高热反复，脉洪大滑数，舌红苔黄腻，腹部拒按，明显有阳明潮热，开始我已经用大承汤下之，效果不佳，热未退，大便没有下来，后面突然想起林老师，马上请教的老师，老师很热心帮我诊断，开了上面的方子！
虽然我和林老师第一次接触，但是我非常信任他，开始抓药的时候店里把石膏抓成了7.5g，因为知道是我的小朋友，不可能是75g，吃了热没有退，我看老师方子太阳阳明合病，用大剂量石膏退热，应该是走效果才对，于是马上打电话问情况，原来石膏抓成7.5g，马上重新抓药，自己亲自抓，亲自熬，下午2.21吃的药，当时体温38.6，我一直看着孩子，等待，到了4.20分左右，我看他精神好转，头也不太烫了，测体温37.2° 。
今天早上起来又烧到39°，但是我也不着急，正邪相争很正常，因为孩子精神可以，脉自己不洪大，舌苔已不红，知道阳明经热已快退，晨起阳气抵抗外邪而已！
所以我感谢老师指导，而已也告诉大家，经方辩证，准确了，邪气实的，量就要大，不要怕！重剂起沉疴！
也说明林老师对经方理解深邃！
运用自如信手掂来！
鼓励大家还要我自己好好的学习，更加的服务广大的顾客和家人，继承和发扬仲景之学！
作者丨林佳明整理丨邓国喜按语丨邓国喜联系客服
