今天是我写日记的1508天。
这段时间运用升陷汤治疗了很多疑难危重及常见病多发病，取得比较良好的效果，自己有时，也在思考，升陷汤在临床中如何运用呢？
升陷汤，出自张锡纯《医学衷中参西录》·第一卷·治大气下陷方。
生箭芪（六钱） 知母（三钱） 柴胡（一钱五分） 桔梗（一钱五分） 升麻（一钱）
主治:
胸中大气下陷，气短不足以息。
或努力呼吸，有似乎喘。
或气息将停，危在顷刻。
其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。
其脉象沉迟微弱，关前尤甚。
其剧者，或六脉不全，或参伍不调。
张锡纯用黄芪的剂量篇小，我临床中常用的剂量:
生黄芪30g-150g，知母10g，柴胡5g，桔梗10g，升麻3g
黄芪剂量多少，主要根据每个患者不同的情况来确定使用。
黄芪，《神农本草经》
味甘，微温。主痈疽，久败创，排脓，止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。
升陷汤以黄芪为主者,因黄芪既善补气，又善升气。且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用。
惟其性稍热，故以知母之凉润者济之。
柴胡为少阳之药,能引大气之陷者自左上升。
升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。
桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中。
我在临床中运用升陷汤体会:
1、有大气下陷临床症状反应:气短，气不足与吸，动则加剧，如上楼梯，心悸气短会加重，同时伴有疲劳，乏力，身困。平时偶尔喘气费劲，非得用力深吸气才舒服，或想去大便，去了又没大便，或总有下坠感觉，这都是气陷标志。
2、小便失禁，大便稀，大便不成型。
3、脉沉细，微弱，无力，特别是寸脉。
我在临床中最常用运用升陷汤加减思路与合方:
1、四逆，手脚冷，大便稀，脉沉细，阳气虚的，我常合上四逆汤。
2、水饮上逆，头晕，头痛，合苓桂术甘汤。
3、舌苔有点厚腻，合上温胆汤。
4、胸闷，胸痛，合瓜蒌薤白半夏汤，瓜蒌薤白桂枝汤，瓜蒌薤白枳实汤。
5、心衰，合破格救心汤。
6、有时，往往把偏于凉性的知母去掉，加入人参/党参。
7、气脱，津血脱加山萸肉。
8、阴阳两虚，合全真一息汤。
9、阳虚便秘，合济川煎。
案例1:
女性，42岁现因胸闷气短3天来诊，刻诊：胸闷、气短，怕风，善太息，咽喉异物感，口干口苦，易疲劳，月经提前，量少，行经2-3天，色暗，夹杂少许血块，下肢冰冷感，大便成型2-3一次，饮食可，舌淡胖、水润、齿痕，苔白腻，脉沉细。
黄芪30g，知母10g，桔梗10g，升麻 6g，北柴胡6g，党参20g，茯苓30g，白术15g，炒白15g，枳壳15g，炙甘草 10g，仙鹤草60g，酒川芎10g，中药5付，每天一剂，水煎，口服。
09.22上症，无明显胸闷、气短，偶有怕风，善太息，咽喉异物感，无明显口干口苦，易疲劳，月经提前，量少，行经2-3天，色暗，夹杂少许血块，下肢冰冷感，大便成型2-3一次，饮食可，舌淡胖、齿痕，苔白腻，脉沉细。
黄芪30g，知母10g，桔梗6g，升麻6g，北柴胡15g，党参15g，茯苓30g，白术 15g，炒白芍15g，枳壳15g，炙甘草 6g，仙鹤草60g，酒川芎10g，桂枝 10g，牡丹皮10g，燀桃仁10g，中药5付，每天一剂，水煎，口服
10.06，药后气短明显改善，口干口苦，怕热，不怕冷，无胸闷，无咽喉异物感，纳可，梦多，大便硬，2-3天一次。舌淡胖、齿痕，苔白腻，脉沉细。lmp：9-12。
黄芪 30g，知母10g，桔梗6g，升麻6g，北柴胡10g，党参15g，茯苓30g，白术15g，炒白芍15g，枳壳15g，炙甘草6g，仙鹤草60g，中药7付，每天一剂，水煎口服。
案例2:
患者，女性，65岁，反复头晕3年，加重伴失眠2个月就诊。
3年前出现眩晕，开始发作的时候以天旋地转，恶心呕吐为主，转向左侧明显，持续时间5s左右，在当地及南宁治疗诊断为耳石症，经过手法复位，改善内耳循化等治疗后症状好转，但头晕持续存在，做核磁提示腔隙性脑梗塞，与抗血小板、降脂稳斑治疗，症状改善不明显，持续的焦虑，担心头晕的发作，诊断为精神相关性头晕，服用度洛西汀，佑左匹克隆等抗焦虑，改善睡眠质量，好转一段时间，2个月前，头晕又作，没有恶心呕吐，没有天旋地转，伴有失眠，难以入睡，经南宁的患者介绍来钦就诊。
头晕，持续存在，晕沉感为主，疲劳乏力（肌力正常），恶心欲吐，失眠，难以入睡，心烦，口干口苦，气短，舌淡苔白，脉弦细。
六经辨证:少阳太阴合病，中气下陷。
辨方证:升陷汤、四逆散、苓桂术甘汤加龙牡。
生黄芪30g， 知母10g， 柴胡10g， 桔梗6g， 升麻6g，枳壳10g，白芍10g，炙甘草6g，肉桂10g，茯苓20g，白术15g，姜半夏30g，生龙骨45g，生牡蛎45g，7剂。
暂时不停抗焦虑药物，睡前西药，可以慢慢减少。
二诊:头晕，稍微改善，气短好转，口干口苦轻，吃东西好转，无呕吐，失眠改善不明显，头闷涨，舌淡苔白浊，腻，脉沉细。
守上方去半夏，加泽泻24g，龙骨60g，牡蛎60g，7剂。
三诊:乏力，气短，好转，头晕减轻，口干口苦，失眠，难以入睡，心烦，大便干，舌红苔白，脉沉细。
柴胡加龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤，先服用中药，如果能入睡，停用睡眠药。
四诊:不用睡眠药能够入睡3-4小时，晨起运动慢走头晕发作不明显，尚可接受，口干口苦比较轻微，大便基本每天一次，早晨乏力气短，早晨服用补中益气丸，中午，晚上服用汤剂，后续予小柴胡汤，苓桂术甘汤，茯苓饮，四君子汤，等调理与2月，今天打电话给她头晕基本没有再犯，睡眠基本回复4-5小时，她自己觉得比较满意。
眩晕/头晕一证，诊断复杂，涉及的科室比较多，每个不同的科室诊断这个疾病，都会看到自己的一面，又是最容易误诊的一个病，骨科，针灸，康复诊断颈性眩晕，简直是滥用了，其实1%的几率不到，以前的椎基底动脉供血不足也是一个滥用的诊断，作为一个医院的医生，一定要明确疾病的诊断，我们中医辨证不用西医的诊断来辨证，但你不能误诊恶性晕眩的诊断，后循环缺血的脑干急性梗死/小脑梗死会对患者有生命危险，不能不判断出来。
升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》:
组成：生黄芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，升麻一钱，桔梗一钱五分。
主治：胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，危在顷刻。
与补中益气有异曲同工之妙。
大气下陷，不能升清降浊，清阳不升，浊阴不降，患者疲劳乏力，反复头晕，脉细无力，先用升陷汤升而举之，苓桂术甘汤，温化水饮，半夏降逆止呕，龙骨牡蛎，重镇安神，同时引浊阴下降，龙骨牡蛎呢，因为患者失眠，又有这个证，有时我会根据症状斟酌加45-120克，特别是一些顽固性失眠，但也不是说，失眠就用龙骨牡蛎。
一诊建立了点患者的信心，稍微好转，经过几年的治疗，特别是抗焦虑药物的治疗，患者更加是昏昏沉沉，一不吃西药，躯体化症状更加明显而难受，这时西药抗焦虑抑郁药不能马上停掉，要让身体有个接受的过程，二诊继续有效的时候，这时要帮患者建立良好的生活习惯，及心理的疏导，调摄，年龄大了后，正确面对疾病，面对生老病死，暂时改变不了，尝试着与疾病和解，与疾病共处，这个过程有点难，我发现大家都想去对抗，都想去尽快解决，这并没有错，而是在没有解决之前，又焦虑抑郁了，病不可怕，心病才是真的难，所以这个时期，我会慢慢让患者回归生活方式，要求她开始记录，每天的感受，从慢慢走不出去迈不开步，一天一天增加从200米，500米，1000米，每天记录下来，看着这个记录，同时写疾病治疗的感受，慢慢回归自己的生活方式。
眩晕/头晕合并精神症状的时候，不好治疗，其实，任何病，合并焦虑/抑郁/强迫等症状时，都是一个比较长的过程，可能是治疗的太多这类病人了，很是心疼，也许，这个世界，太难了，每个人都太不容易，无论如何，都希望每个人都能看清生活/疾病本质，能够内心的觉醒。
林佳明，副主任医师，蜗居钦州小城。
我与利城老师出版了一本案例集，有很多的瑕疵，也算是给自己学习经方5年一个交代及总结。
从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了13期初级经方传承班。
学生来自全国各地，利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。
崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。
善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症、反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。
擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用。
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