钦中医经方学社讨论记录
主持人：林佳明老师
时间：2018年03月20日20:00-21：00
参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲及诸位同仁（不一一列举）
讨论伤寒条文：211条、212条、213条、214条。
各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了无数名医。书中每一条文、每个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水。
为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，今晚我们再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论 211条，请大家踊跃发表自己的见解。
先讨论207条，请大家踊跃发表自己的见解。
211、发汗多，重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。
陈青:211发汗过多伤阳，甚者亡阳而导致心神失养，故出现谵语，可根据脉象判断其预后，若脉短，属阳衰阴竭，为危重证；若脉象自和，真气未败，尚有生机，故曰“生”。
陈小芳:211条，发汗多→伤津→再发汗→气随津脱→心气不足、热扰于神则死。
林佳明:发汗多，汗不得法而汗出多，但病不解，又重发汗，失治也。津液大量丢失，致胃中燥，故发谵语，气衰血虚，若伤津极而致脉短，又热实谵语，正虚邪实凶候，同样是热实谵语，脉自和者为精气未衰，下之可治，曰不死。
曹丽君:211条，谵语则属于虚证，由于汗为心之液，必得阳气蒸腾化而始出，发汗过多，阴液走泄，阳气外亡，导致心气散乱，神明无主，故发谵语。211条，脉短是气血不足，不能充盈于脉，由正气虚衰所致。
许永芳:患病后汗不得法，发汗过多，致亡阴亡阳，可通过脉来推断预后，若出现谵语脉短者（短脉：上不及寸，下不及尺）死，脉自和者不死。
高一萍:重发汗是发汗多的原因，"重发汗"有下面几种情况：阳明表证当选用桂枝汤者，误用了麻黄汤；或本当选用麻黄汤而误用了大青龙汤等等
阳明病虽表证未解，但其化热化燥的进程已经开始。在仲景时代，仅只能选用发汗常规方药即桂枝汤与麻黄汤，重要的是怎样掌握好分寸，若发汗过量，一方面伤心阴、亡心阳，若心阳耗散，则心神浮越；另一方面鼓荡里热，热扰心神则心荡神迷，故其人谵语
林利城:反复地发汗后，汗出过多，津液亡失，胃中干燥，热扰神明，故谵语，脉短，说明津液极亏，预后极差，脉不短（自和）者，说明津液尚存，预后较好。
212、伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发热。谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
林佳明:太阳伤寒本当发汗，若吐，下属误治，病不解，不大便已五六日，上十余日，于日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼壮，则表证以罢，阳明里实的为候已经具备。
上证的剧甚者必神志不清,不识人,循衣摸床,惕而不安,徽喘直视,皆病实正虚,险恶至极的征象,还可急下以求生;脉涩为气血已衰,已不可再下,故主死。上证轻微者,只发潮语和独语如见鬼状的谵语,则以大承气汤主之。
许永方:伤寒误吐下后，病不解，邪热入里，致不大便六七日，上至十余日，日脯所发潮热，而不恶寒，则外已解，可攻里。独语而见鬼状，潮热而谵语，大便已硬，可用大承气汤攻里。
陈青:212伤寒表证,误施吐下,劫夺津液,邪从燥化,转属阳明,热结成实。五六日至十余日日不大便、潮热、不恶寒、独语如见鬼状等,均是家燥实已成之重证表现。
”若者”是指上证因循失治,使病情更加严重。盖胃热亢极,火势燔炽,则由谵语发展到神识不清,不能识人,甚而昏迷。热极伤阴,阴液将竭,神明无所主,则见循衣摸床、惊悌不安之状。胃热上于肺,肺失清肃,气递不降,则微喘。热极津枯,阴精不能上注于目,则两目直视。
此时正虚邪实,病情险恶,当结合脉象以推推断其预后。若脉见短涩,则是正不胜邪,阴液已绝,故馬死证。若见弦长,则津液血气未至涸竭,尚有一线生机。救治之法,当采取急下救阴。
若病不增剧,仅见潮热、谵语、数日不大便等,是燥热虽结,津液虽伤,然未至热极津枯,故可用大承气汤攻下燥结以泄热。“若一服利,则止后服”,乃示人中病即止,勿使过剂,以免伤正。
陈小芳:212条，伤寒吐下太过→伤津液→无大便→阳明热盛→内扰于神(独语或谵语)。
若里热不甚，见发热谵语，可予大承气汤，汤入热去(从大便下)，病可好转。
213、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。
陈青:213阳明病汗出过多,或太阳病误用汗吐下后,津液耗伤,胃肠干燥,则大便硬结。此为“以津液外出,胃中燥,大便必硬”。谵语,则是阳明热证上扰心神的常见症。治以小承气汤行气通便。
林利城:伤寒误用了吐下法，津液亏虚，胃中干燥，燥屎内结，阳明腑实已成，则见不大便，日晡发潮热，不恶寒，独语，若津液继续耗伤，热邪更炽，则神志更加不清，不识人、循衣摸床。
阳明热邪迫肺则喘，津液枯竭，津不荣目，则两目直视不能转动，脉弦，弦是阳脉，表示正气尚存，预后尚不会太差，涩脉为阴脉，表示津液枯竭，预后差。若病情较轻的，仅有不大便和发潮热、谵语者，可予大承气汤，大便利则停服，中病即止。
林佳明:阳明病依法当多汗,今谓其人多汗者,指其人平时即多汗,患阳明病则更多汗也。以是则津液大量外也、故不待有湖热即胃中燥、大便硬而语,故以小承气活主之。若一服谵语止,更莫复服。
陈小芳:213条，阳明病表现之一:大汗→伤津液→胃津不足化承无源→大便硬→里实热盛→致谵语→予小承气汤。
许永芳:阳明病，其人汗出过多，致大量津液大量亡失，胃中燥，大便因硬，硬则谵语。宜小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。
林利城:213阳明病，由于汗出过多，津液外泄，故胃中干燥，大便必硬，燥热上扰神明而发谵语。本证之谵语即由便硬所致，是津液亏虚引起，而不是热邪亢盛所致，故不用大承气汤，用小承气汤泻热通便，使腑气得通，热有出路，则谵语自止。且注意中病即止，以免伤正。
214、阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
肖春宏:脉弦，弦是阳脉，表示正气尚存，预后尚不会太差，涩脉为阴脉，表示津液枯竭，预后差。@广西钦州–林利城(学委)
林佳明:条曰:“阳明病,谵语,有潮热,反不能食,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳,宜大承气下之。”
条曰:“阳明,少阳合病……脉滑而数者有宿食也,当下之,宜大承汤。”《金条曰:“阳明病,谵语,有潮热,反不能食,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳,宜大承气下之。”
条曰:“阳明,少阳合病……脉滑而数者有宿食也,当下之,宜大承汤。”《金匮要略·腹满病际证并治第十》曰:“脉数而滑者,此有宿食,下之愈,宜大承气。
本条无论证或脉均宜大承气汤,谓小承气汤主之可疑。尤其“因与承一”以下为文更不可理解,其中必有错简,故不释。《金匮要略·腹满病际证并治第十》曰:“脉数而滑者,此有宿食,下之愈,宜大承气。本条无论证或脉均宜大承气汤,谓小承气汤主之可疑。尤其“因与承一”以下为文更不可理解,其中必有错简,故不释。
陈小芳:214条，阳明病，脉滑而疾，脉滑里热盛，脉疾有阳脱的危险，不可峻下，予小承气汤。
陈青:214阳明病,谵语,发湖热,脉滑石疾,阳明实热燥结证俱,因“脉滑而疾”，治以小承气汤。大承气汤证邪最重,脉必沉实有力,此脉滑而疾,说明热势散漫,燥热结而未甚。治宜先行轻下,与小承气汤试採之。
服小承气汤后,可有三种转归:
一,腹中转失气者,是肠中燥屎结成,因药物的荡涤推动,气机得得以转动,肠腑浊气下趋,可续服小承气汤一升以攻下燥屎。
二,若不转失气者,是肠中无燥屎阻结,属大便初硬后溏,则不可再用承气汤。
三,假若明日又不大便,脉不滑疾,
反见微涩。微为阳气虛衰,涩主阴血不足,是“里虚”也。正虚而邪实,攻补两难,故曰难治,并成之曰不可再用小承气汤。
高一萍:阳明病，"谵语，发潮热"，是里热里实壅盛，本属于大承气汤证，但是大承气汤证脉当沉实或沉迟有力，而本证"脉滑而疾"，说明其证属于实中有虚，虚实夹杂，用大承气汤必有阴竭阳脱之誤，故仲景不用大承气汤，而改用小承气汤以代之。
仲师使用小承气汤有两个特点：第一，加大其服用量至一升，以使药力达到泻热导滞通便的目的。第二，由于本症脉滑而疾，有阴竭阳浮之象，故即使应用小承气汤也是非常慎重，需要观察服药后的变化。
肖春宏:用承气汤，大便水泻，耗伤阴血，所以慎用。阴不亏血不虚，没有事。
林利城:214阳明病，谵语、发潮热、大便硬，脉象滑疾，应该阳明腑实之证，可予大承气汤。
服用承气汤后三种可能的转归：一是腹中转矢气，此显示大便内结，故予大承气汤一升下之；
二是不转矢气者，则知大便未结，则不可再服承气汤；三是服承气汤大便通后，次日又不大便，脉由滑疾变为微涩。微为气虚，涩主津亏，此是假象去而真虚暴露。此时不大便当下，而里虚又不可下，补则助邪，攻易伤正，是为难治。
那今天的讨论到这里就告一段落了，非常感谢各位老师、同仁的踊跃发言，我们期待下一次的讨论，也期待有更多的老师无私分享自己的知识（中医、养生、传统文化），生活因为分享而美好。谢谢大家！
本文由林佳明整理，谢谢林老师！
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