作者：韦安理
患者，男，49岁。6月9日面诊，主诉：左手掌麻木；其他症状有：口干，咳黄色黏痰，大便干硬。辨为阳明病，兼血痹证。方用“大柴胡汤+黄芪桂枝五物汤+半夏厚朴汤+排脓散+生石膏、苍术”，服七剂，诸证消，手麻止。
1、方子组成：柴胡25克、 黄芩10克、半夏10克、枳实10克、白芍10克、大黄6克、生姜15克、红枣8枚、生石膏30克、桔梗15克、黄芪30克、桂枝10克、苍术10克、茯苓30克、厚朴10克、紫苏子10克。七剂，水煎服。
2、辨证要点：
（1）先辨六经。患者大便干硬一一这是阳明病提纲里的“胃家实”。
（2）再析八纲。辨为阳证、里证、热证、实证。
（3）后定方证。
①患者“大便干硬”，是大柴胡汤方证里的“热结在里”。
《伤寒论》136条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。
【大柴胡汤方】柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升、枳实四枚、大黄二两、大枣十二枚、生姜五两，右八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服”。
②患者主诉是“左手掌麻木”，这是血痹症，黄芪桂枝五物汤证。
《金匮要略》（六.2）“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。
【黄芪桂枝五物汤】黄芪三两、芍药三两、桂枝三两、生姜六两、大枣十二枚，右五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服”。
③“咳黄色黏痰”，是半夏厚朴汤证，咳不出，咽不下，咽中如有烤肉粘住了。《金匮要略》（二十二.5）“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。
【半夏厚朴汤方】（《千金》作胸满，心下坚，咽中占占，如有炙肉，吐之不出，吞之不下）半夏一升、厚朴三两、茯苓四两、生姜五两、干苏叶二两，右五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
④“口干”加生石膏，这是药证。
3、几点感想：
（1）有的小伙伴会说，你这是堆积方子，沙枪打鸟。也不错，这个医案就是方子叠加，关键是要加得对，效果好。患者的主诉是手掌麻木，只用黄芪桂枝五物汤也可能有效，但是大便干硬，咳吐黏痰的问题如何解决呢？如果这些问题不解决，单用黄芪桂枝五物汤能否解决得了手麻的问题？疗效为王，其他扯淡。
（2）针对合病并病等复杂病症，仲圣也有很多合方或添药，比如柴胡桂枝汤、桂麻各半汤、葛根加半夏汤等等。认真研读胡老医案，也有很多合方加药，当细查之。
（3）研习胡冯辨证体系（先辨六经，再析八纲，后定方证）是中医初学者的入门捷径，容易上手，简洁高效！
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