补火生土，以土伏火

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荔枝微课:中医林佳明

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今天是我写日记第996天。

每次的相遇都是久别重逢，一起简单的聊天，看看彼此的生活，每个人都不容易的，照顾好自己，继续前行。

问：请教里寒的病人，什么时候用四逆汤，什么时候用附子理中汤？

我答：四逆汤跟附子理中汤的区别实际上是有的，注意看一下，附子理中汤就包含了四逆汤在里面，它有附子、人参、干姜、白术、甘草所组成。

所谓理中者，理中焦也。

这个理中丸，它主要针对的是中焦的虚寒，没有加附子的时候主要以中焦的虚寒为主，这就是我们所说的，它主要是以温运中焦，补土来进行调理这个太阴的。

就是中焦虚寒，有时候我们用理中汤、用理中丸就可以了，你看有人参、有干姜、有白术、有炙甘草，用上去以后患者的这一个中焦的虚寒不甚明显，有中焦的虚寒，但是还没有到达虚寒甚、虚寒重的这种状态的时候，只是涉及到中焦这个层面的时候，我们用理中丸就行了，但是大家看哦，很多病人为什么用理中丸不好的时候，加附子呢，形成了一个附子理中丸呢，就是我们用的是补火生土的含义在里面，用火来生这个土。

也就是说用这个火来生这个土，这个火来源于坎中的一点真阳，就是要用到附子来生这一个土，才能够起到温煦中焦的一个作用，那么这个是两个层面，从不同的层面来进行立意的，一个是从中焦层面，另外一个是从下焦层面，是用到了坎中的一阳。

我们所说的补这个火，来扶土，火生土，大家以后遇见脾胃系统的疾病，你用理中不行的时候就要换这个思路，就是理中加四逆，实际上，就是加了一个附子的含义在里面，就是起到一个用补火来生这个土的含义，因为这个土，中焦的虚寒已经到达的另外一个层面，不足以运化这些水湿。

这些寒湿没有了这个动力，单单用干姜不行了，对吧。干姜，它是跟附子两个不同的药，理中丸，它主要是偏于这个里虚寒的太阴水湿为主。

他的一个里虚寒之盛，没有到达附子理中丸那个程度，你看我们这一个附子理中他就加了个附子，这个如同是什么呢？

如同是我们和大家讲的柴桂姜跟乌梅丸的鉴别的时候的一个对比思路。

柴桂姜，它也有，也有什么？

阳微结，水饮内停的表现，它是用的是干姜、甘草来温化水饮，阳微结嘛，对吧，那这个时候柴桂姜他是用干姜，甘草来起到的治疗这个阳微结的。

而乌梅丸不同，用到了附子，一样的思路，偏于下焦的，里虚寒更甚，也就是说下焦的虚寒，火已经不足了，火不能够蒸化、蒸腾这些水湿运化，所以说单单用这个干姜来去温这个水饮已经不行了。

肾着汤一样，有点酸痛，如挂五千钱，用的是肾着汤是吧，干姜、茯苓、白术、甘草。

干姜、甘草也是温化水饮，茯苓、白术利小便化水湿来治疗这个寒湿腰痛。

说明这个层面，还没有到达虚寒、下焦虚寒的表现，只是表现为水饮的停滞，就如同小青龙一样，小青龙也是用的是干姜、细辛、半夏来燥湿化水饮，没有涉及到这个火的层面，没有涉及到坎中这么一个肾阳的层面，所以说，当这个病人反复的咳喘，尺脉微弱细、恶寒甚明显，里虚寒到一定程度的时候，我们就要加小青龙加附子就是这个含义，所以说这一个四逆汤跟附子理中汤的含义，你弄清楚了，干姜跟附子之间的对比，你就明白了为什么会这么用。

附子大辛、热、辛窜走窜之性，走而不守；干姜呢，守而不走，就温化这个水饮。

但是附子的话呢，它像一个大将猛将，辛窜之力非常之强，温化、温下焦的虚寒之力比干姜来说，它能够到达十二经脉，干姜它就形成了一动一静的作用，而用炙甘草就把这个火，把这两个大将啊，一守一走的大将，把它伏在土里面。慢慢的起到温阳、温化的一个作用，让它不过于辛窜，让它伏住。

我们以前那个火不要让它太旺，我们加一层什么，加一层灰，加一个烧过的那个炭灰，把它给伏上去，也就是我们经常所说的，以土来伏火，炙甘草就是以土来伏火就是这个含义。

明白了这一点以后就明白了为什么有时候炙甘草要等量，甚至是少量，为什么又要有时候是一倍、一点五倍、三倍的目的是什么，把这个火给它伏住，用土来伏这个火。

附子理中汤跟四逆汤之间的一个区别，四逆汤没有人参，没有白术，它的温阳就更加的纯粹，更加的单纯。

而附子理中汤它加有一个人参，人参，它什么？有心下痞，白术有什么？有一些脾虚、湿甚、中焦水滑的表现。

所以说呢，就加了两个药不同的一个表现，就是我们遇见一些急危重症的时候，要怎么样？要急于回阳救逆，就单用四逆汤。

附子理中汤，它加了人参白术，这个温阳之力，这个火之力，它相对来说就比较温和，比较没有那么起到一个快的一种作用，所以说这个就是他们两方之间的一个区别。

我们用在慢性病上面，单纯用四逆汤比较少。

急性病的病人阳气要脱了，要急于回阳救逆，四肢厥冷，可以用四逆汤，就像大家用独参汤一样。这个气要脱，要没有了，独用人参对吧，但是我们现在即使这种阳气要脱的时候，我们也不单纯用四逆汤。

要脱要即将固脱，我们有一首经过反复验证的方，就是李可老的一些方，你看又有山萸肉、又有龙骨、牡蛎来救脱，有敛，敛这个正气不给它脱，然后重用四逆汤，有人参。阴跟阳一起给敛回来，单用四逆汤，单用独参汤，可能就没有达到破格救心的这个效果，所以说的话呢，就是我们现在单纯的四逆汤的一个鉴别，跟附子理中汤的一个区别来说啊。明白了一个附子跟干姜之间的区别，然后再回想我们以前用的方。

柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸、小青龙汤就明白了这些药之间的关系，方之间的关系，证之间的关系，这样从这个角度去理解的话，就理解了这句话，补火生土，以火扶土。

林佳明，林利城

来自广西钦州的小医师。