杨慧霞：妊娠期糖尿病分娩期及产后管理

杨慧霞

教授、主任医师、博士生导师；中华医学会围产医学分会主任委员；中华医学会妇产科分会产科学组组长；现任北京大学第一医院妇产科主任；

分娩时机

1.不需要胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，无母、儿并发症的情况下，严密监测下，可等到预产期，仍未自然临产者采取措施终止妊娠。

2.孕前糖尿病及应用胰岛素治疗的GDM者，如果血糖控制良好，无母、儿并发症的情况下，严密监测下，孕39周后终止妊娠；血糖控制不满意者或者出现母、儿并发症，及时收入院密切母儿并发症，终止妊娠时机采取个体化处置。

3.糖尿病伴发微血管病变者，或者以往有不良产史者，在严密监护下，终止妊娠时机需要采取个体化处置。

分娩方式

糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。

选择性剖宫产手术指征有糖尿病伴严重微血管病变及其他产科指征。孕期血糖控制不好，胎儿偏大尤其估计胎儿体重在4250g以上者或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。

分娩期及围手术期胰岛素的使用原则

使用原则

手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，避免出现高血糖或低血糖。供给足够葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。供给胰岛素以防止DKA的发生，控制高血糖，并有利于葡萄糖的利用。保持适当血容量和电解质代谢平衡。

产程中或手术前的检查

必须测定血糖、尿酮体。选择性手术还要行电解质、血气、肝肾功能检查。

胰岛素使用方法

每1~2h监测血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。孕期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前一日睡前中效胰岛素正常使用；引产当日停用早餐前胰岛素；给予静脉内滴注生理盐水；一旦正式临产或血糖水平减低至3.9 mmol/L以下时，静脉滴注从生理盐水改为5％葡萄糖液并以100~150ml/h的速度输注，以维持血糖水平大约在5.6mmol/L左右；若血糖水平超过5.6mmol/L，则采用5％葡萄糖液，加短效胰岛素，按1~4U/h的速度静脉输注；血糖水平采用快速血糖仪每小时监测1次，调整胰岛素或葡萄糖输注的速度。也可按照下表的方法调控血糖。

妊娠合并DKA的处理

临床表现及诊断

恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷；实验室检查显示高血糖（>13.9mmol/L）、尿酮体阳性、血PH<7.35、CO₂CP<13.8mmol/L、血酮体>5mmol/L、电解质紊乱。

发病诱因

妊娠期间漏诊、未及时诊断、治疗糖尿病；妊娠期间胰岛素治疗不规范；妊娠期间饮食控制不合理；产程中和手术前后应急状态；合并感染；使用糖皮质激素等。

治疗原则

给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。

具体措施

（1）血糖过高者（>16.6mmol/L），胰岛素0.2~0.4U/kg一次性静脉注射。

（2）胰岛素持续静脉滴注：0.9%NS+RI，按胰岛素0.1U/kg/h或4~6U/h的速度输入。

（3）监测血糖，从使用胰岛素开始每1h监测一次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.9~5.6mmol/L或超过静脉滴注前水平的30%。达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将RI加倍。

（4）当血糖降至13.9mmol/L时，将0.9%NS改为5%的葡萄糖液或葡萄糖盐水，每2~4g葡萄糖加入1U胰岛素，直至血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。

注意事项

补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量的平衡。开始静脉胰岛素治疗和患者有尿后要及时补钾，避免严重低血钾的发生。当PH<7.1、CO₂CP<10mmol/L、HCO3^-<10mmol/L时可补碱，一般用5% NaHCO₃ 100ml+注射用水400ml，以200ml/h的速度静脉注射，直到PH≥7.2或CO₂CP>15mmol/L时停止补碱。

产后处理

产后胰岛素的应用

产后血糖控制目标以及胰岛素的应用，参照非孕期血糖控制标准。

（1）孕期应用胰岛素产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为1：4～6，同时监测血糖水平及尿酮体，根据检测结果决定是否应用并调整胰岛素的用量。

（2）孕期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，并及时行血糖监测。血糖明显异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量往往较孕期明显减少。产后血糖者恢复正常无须继续胰岛素治疗。

（3）孕期不需要胰岛素治疗GDM者，产后恢复正常饮食，应避免高糖及高脂饮食。

转诊

产后FPG反复≥7.0mmol/L，应视为糖尿病合并妊娠，即转内分泌专科治疗。

母乳喂养

产后母乳喂养可以减少胰岛素应用，同时，后代发生糖尿病风险下降。

新生儿处理

（1）新生儿生后易出现低血糖，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖。建议出生后30分钟内进行末稍血糖测定。

（2）新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。

（3）提早喂糖水、开奶， 必要时10％的葡萄糖缓慢静点。

（4）常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。

（5）密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。

GDM的产后随访

GDM患者及其后代均是公认的糖尿病的高危人群，GDM患者产后患2型DM的危险明显增加。同时，美国糖尿病预防项目(Diabetes Prevention Program, DPP) 的一项研究结果显示：通过生活方式改变和药物治疗可以使有GDM史的女性发生DM的比例减少50%以上。因此，现有的关于GDM诊断治疗标准中都对产后随访问题进行了规范。

推荐所有GDM患者在产后6~12周，进行随访。

产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义；指导其改变生活方式，合理饮食及适当运动，鼓励母乳喂养。

随访时建议进行体质测量，包括：身高、体重、BMI、腰围及臀围。同时建议了解产妇产后血糖的恢复情况，建议所有GDM产后行75gOGTT，测空腹及服糖后2小时血糖，按照2014年ADA的标准明确有无糖代谢异常及种类。有条件者建议检测血脂及胰岛素水平。建议有条件者至少每3年进行一次随访。

建议对糖尿病患者后代进行随访以及健康生活方式指导，可进行身长、体重、头围、腹围的测定，必要时进行血压及血糖的检测。

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来源：《全科医学论坛》201510期围产健康

作者：北京大学第一医院妇产科 杨慧霞

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