提起糖尿病, 人们往往想到 1 型和 2 型糖尿病, 却往往忽视和低估了介于 1 型和 2 型糖尿病之间的「1.5 型糖尿病」——LADA。
LADA 误诊率与漏诊率较高，来一起谈谈如何避免错/漏诊及治疗的问题。
什么是 LADA？
LADA 是 Latent autoimmune diabetes in adults 的缩写，中文名为成人隐匿性自身免疫糖尿病。
LADA 属 1 型糖尿病的亚型，即自身免疫性缓慢起病型，其发病机制与 1 型糖尿病相似，亦为自身免疫性疾病。
但它的起病具有隐匿、迟发的特点，其胰岛β细胞所受免疫损害呈缓慢进展，发病初期口服降糖药治疗有效，不需使用胰岛素，开始表现为 2 型 DM 的特点，之后β细胞功能逐渐衰竭。LADA 胰岛功能衰减速度为 2 型糖尿病的 3 倍，最终需要胰岛素治疗。
因其表现介于 1 型和 2 型糖尿病之间，故又称为 1.5 型糖尿病。
我国多中心调查结果显示：中国成人初诊 2 型糖尿病患者中 18 岁以上 LADA 患病率为 6.1%，30 岁以上为 5.9%；北方地区高于南方。
与其他国家比较，LADA 在中国的患病率较高。我国 LADA 患病率高于经典 1 型糖尿病, 而且往往被忽视和误诊。
LADA 的诊断有赖于胰岛自身抗体检测，包括谷氨酸脱羧酶抗体 (GADA)、蛋白酪氨酸磷酸酶 2 抗体 (IA-2A)、胰岛素自身抗体 (IAA) 及锌转运体 8 抗体 (ZnT8A) 等。
其中 GADA 出现早且持续时间长，是迄今公认的诊断 LADA 最敏感的免疫指标。
2012 年中华医学会糖尿病分会正式提出关于 LADA 的诊疗共识，该共识明确提出其诊断标准：
①糖尿病患者年龄 ≥ 18 岁；②胰岛自身抗体阳性；③诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗，并排除妊娠糖尿病及其他特殊类型糖尿病。
另外，根据 GADA 滴度，可将 LADA 患者分为：①LADA-1 型：体型消瘦，抗体滴度高，较少合并代谢综合征；②LADA-2 型：体型与 2 型糖尿病相似，抗体阳性，但滴度低，多合并代谢综合征。国内 LADA-1 型：LADA-2 型约为 2:1。
LADA 作为一类特殊的自身免疫 T1DM，其临床表现具有很大的异质性。LADA 因其早期临床表现类似 2 型糖尿病，有些基层医院尚未开展胰岛自身抗体检测，不能对该病进行准确分型诊断，特别是老年糖尿病患者极易被误诊为 T2DM。
1. 受发病年龄的惯性思维误导而误诊
循证说话：国内外有报道，LADA 发病年龄最低为 15 岁，最高为 82 岁。诊断 LADA 的最小年龄界限从 15 岁至 45 岁不等，多数学者采用 30 岁。
我国进行了 LADA China 多中心协作研究，调查了 15 岁以上中国初诊 2 型糖尿病患者，发现其中 LADA 患病率为 6.2%；若以 18 岁为成人年龄截点则 LADA 患病率为 6.1%，以 30 岁为截点则为 5.9%。
应对须知：大多数 LADA 患者起病年龄从 30 岁开始, 但是以 18 岁为切点可以减少漏诊率。
2. 误以为 LADA 体重指数一定小
循证说话：既往研究多认为，LADA 患者较 2 型糖尿病消瘦，而与青少年 1 型糖尿病患者类似：且国内学者有将 BMI ≤ 25 kg/m2或 21 kg/m2作为 LADA 的诊断标准之一。
但近年许多研究显示肥胖并非排除 LADA 的依据。研究发现 BMI＜18.5 kg/m2的新诊断 T2DM 患者中，LADA 检出率高达 32.7%，而 BMI>25.0 kg/m2的新诊断 T2DM 患者中，依然有 3.9% 为 LADA 患者。
应对须知：虽然 LADA 与 BMI 存在相关性，但超重或肥胖并不能排除 LADA。BMI 未被列入 LADA 的诊断标准。
3. 误以为胰岛 β 细胞功能一定差
循证说话：既往曾将空腹 C 肽＜0.4 mmol/L 和/或 2 小时 C 肽＜0.8 mmol/L 作为诊断 LADA 的依据。
但 LADA 患者胰岛 β 细胞功能随病程呈缓慢进行性减退，且具有明显的异质性，大多呈平缓下降，少数长期维持一定分泌水平，部分可在某阶段迅速衰竭。
应对须知：LADA 的新诊断标准不再对 C-P 进行限定，但 FC-P 水平仍是 LADA 患者胰岛β细胞功能衰竭的重要预测因子，可作为 LADA 诊断的线索。
4. LADA 发生急/慢性并发症并不罕见 增加误诊可能
LADA 发生酮症或酮症酸中毒的比例高于 2 型糖尿病而低于经典 1 型糖尿病。
在慢性并发症方面，除肾脏并发症低于 2 型糖尿病，LADA 的微血管并发症 (视网膜病和神经病变) 患病率与 2 型糖尿病相似。LADA 的大血管并发症患病率亦与 2 型糖尿病相似。也因为如此，病程长的 LADA 与 2 型糖尿病相区别确实不易。
5. 缺乏胰岛自身抗体检测而误诊
一些医院尚未开展胰岛自身抗体检测，不能对该病进行准确分型诊断，只能凭经验将糖尿病分为 1 型和 2 型糖尿病。
6. 避免漏诊误诊 LADA 总思路
(1) 对于糖尿病患者，特别是初诊患者，若体型正常或偏瘦，胰岛β细胞功能差，血糖高，则 LADA 可能性大；但胰岛β细胞功能正常、体型超重或肥胖者也不能完全除外该型可能。
考虑到目前对 LADA 的不规范诊治普遍存在，故所有初诊糖尿病患者推荐常规筛查胰岛自身抗体、评估胰岛β细胞功能以明确分型并指导治疗。
(2) LADA 作为一种自身免疫性疾病，易合并其他自身免疫疾病，包括自身免疫甲状腺病、乳糜泻和 Addison 病等，其中，合并甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲状腺功能异常最常见。
糖尿病患者合并非胰岛细胞的器官特异性自身抗体，如甲状腺、胃壁细胞抗体阳性，有助于对 LADA 的诊断。
对 LADA 的治疗主要有两个方面：一是降低血糖；二是保护胰岛功能。
LADA 患者应避免使用磺脲类药物；
LADA 患者如代谢状态 (血糖、糖化血红蛋白、胰岛功能等) 良好，可考虑使用除磺脲类外的其他口服降糖药治疗方案 (双胍类等)，直至进展至胰岛素依赖阶段；
胰岛自身抗体高滴度且代谢状况较差的 LADA 患者应早期使用胰岛素治疗。
作者：丁香园内分泌版版主优优行医
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