《伤寒杂病论》对病向的论述
病的由来都有原由有过程,病情的变化是常态,稳定是相对的。特别是伤寒,相对于杂病来说,变化更快。可以从变化的速度上来归类,变化速度快的,都可以按伤寒的标准和方法来看,古人有一种说法,伤寒可以钤百病,就是这个意思。不能把握病的变化方向,治疗就会出现走马看伤寒的问题,不能预知它下一步会怎样,用药也就难找到依据,并且没有侧重点。伤寒论序言中说的庶可以见病知源,这个见病知源,就是要能预知病变的方向,看准它的变化趋势,病情是一个动态的病情,诊治也必须是在动态当中的诊治。仲景自序中说“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并《平脉辨证》,为《伤寒杂病论》合十六卷,虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能循余所集,思过半矣”。见病知源,是《伤寒》的思想精髓。也是治未病思想在伤寒辩证中的具体体现。
“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”--这是从病情的自然变化中对发展趋势的把握。
“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”--这是从病程的时间中找变化规律。
“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。”--这是针对变化规律而采取的应对措施。
“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”--病的自然进程中,会有多种不同的表现,提示或许出现的问题,要有预见性。凡事预则立,不预则废。
“问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中主土也,万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。”--这是对阳明病的进程规律进行总结。
“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。--已发热为知道的发热,未发热是将要出现的发热。如果因为暂时还没发热,就断定不会发热,必然应对起来就没有主张了。千丈之堤,溃于蚁穴,以蝼蚁之穴溃;百尺之室,以突隙之烟焚。岂可因微而不慎哉?
“伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。”与另一条“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”--看似矛盾,实则相通,这里先不论病性分属何处,里有寒在前一条只是它的一个表象,是暂时的,病情的变化结果,即将也是里有热。楚国亡猿,祸延林木;城门失火,殃及池鱼。这正是通过预先对病向的分析做出的判断。正是有了这样的判断,才不会先机失所豫,临事徒嗟叹。
“太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热,汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。”--此条论述治疗对病情变化趋势的影响,误治后成为坏病的,病变的方向就极为复杂,各方面因素相互间作用复杂了,就不能以常理来推测病情的进展方向,而要观其脉证,详细诊断,知道出现的问题出在哪里以后,再做处理。后面桂枝汤误用于麻黄汤证的情况,只是举例说明。
“伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈;四日至七日,热不除者,必便脓血。伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者,死。伤寒发热,下利厥逆,躁不得卧者,死。伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。伤寒六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者,死。有阴无阳故也。伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚复厥者,不可下。此亡血,下之死。发热而厥,七日下利者,为难治。”--通过对不同的变化进行对比,不但可以提供病情将来的可能性,对预后做出判断。
“咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之。青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者。与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂,加干姜、细辛,以治其咳满。咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水。水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。”--这里说的是一个病从伤寒的相对不稳定状态,转入了相对稳定的杂病,治疗对病情的变化趋势,起至关重要的作用,同时根据药后的见证,相机而处,采取不同的措施治疗,并且警告药的加减要有依据,无依据加减药物,将导致病朝新的不良预期方向发展。这里也提示即要有原则性,也要用灵活性,原则性与灵活性要统一。
见病知源,在伤寒中尤为重要,在杂病中则体现为脏腑关系的协调上。
“问曰:上工治未病,何也?师曰:夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之。中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。”--这里通过举例来说明协调各脏腑关系,是治疗杂病的一个重要方法,这里的说的治未病,是要让读者明白系统思维的方法,才会是“上工”的手法。《孙子兵法》有云:“夫未战而庙算胜者,得算多也;未战而庙算不胜者,得算少也。多算胜,少算不胜,而况于无算乎?”周全的考虑,才可以打胜仗,只着眼于一脏一腑,则无异于管中窥豹。过去开展的灭鼠运动,看到老鼠多了,就采用各种人为的办法灭鼠,最典型的就是用老鼠药毒死老鼠,但结果适得其反,老鼠越来越多,而老鼠的天敌则越来越少,自然界中许多生物深受其害,当然人也未能幸免,一种没经过系统思维就做出的决定,绝非上工所为。
仲景在自序中说:“夫天布五行,以运万类;人禀五常,以有五脏。经络府俞,阴阳会通;玄冥幽微,变化难极”。变化难极,难就难在对于病的发展变化趋势不容易把握。我们非才高识妙,能思过半吗?
上工治未病,体现在具体辨治当中,重点就是对向的把握,对趋势的重视,归结起来就是见病知源,一是动态中诊断,对当前的病情要有知根知底的把握,清楚来龙去脉,把握病情的变化趋势。同时也为治疗提供一种有预见性的思路,不是以证套方,而是在预知病变趋势的情况下,先机而发,截断病情向不良的方向发展,并最终使病向愈。
见病知源,要有一套系统的预案,不能等出现了问题才找应对措施。渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎?其安易持,其未兆易谋。其脆易泮,其微易散。为之于未有,治之于未乱。
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