古医学研习会第48期
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作者/高佳华
导读：久瘀血证似阳明，久瘀血证需要用下法，给邪以出路才能彻底排出瘀血，而峻猛的逐瘀药确实也兼具泻下、利小便的作用。
上一期我为大家介绍了“新瘀血证似少阳”，其实陈慎吾老先生在提到此观点时亦提出了“久瘀血证似阳明”。
抵当汤在《伤寒论》太阳篇中的见证为：少腹鞕满、身黄、发狂、身热等；在阳明篇中的见证为：善忘、屎虽硬，大便反易，其色必黑。陈老认为，抵当汤的久瘀血证很类似阳明证，身热、少腹鞕满、身黄等证阳明病亦可见，但抵当汤证还可见善忘、屎虽硬，大便反易，其色必黑，其条文出现在阳明篇正是为了与阳明痞病燥实证作比较，同时也是对阳明气分病与血分病的区别。
陈老的原意是让我们鉴别两者之不同，临床不可用错方药，但我的关注点却落在了两者之同——久瘀血证与阳明证有相似之处——这的的确确开拓了我的思路！因为相似的证就可以用相似的治法，阳明痞病燥实证要用下法，久瘀血证也可以用下法，只不过具体药物不同。
其实细读条文我们不难发现，抵当汤证早已多次提到了下法：下血乃愈、当下之、宜抵当汤下之。服后“不下更服”。而桃核承气汤证亦属“可攻之”，服后“当微利”。《本经》记载朴消“逐六府积聚，结固留癖”，大黄“主下瘀血、血闭、破癥瘕积聚”，水蛭“主逐恶血、瘀血月闭，破血瘕积聚，利水道”，虻虫“主逐瘀血，破下血积、坚痞、症瘕，通利血脉及九窍”，所以朴消、大黄、水蛭、虻虫本身都是强力逐瘀兼具利大小便作用的药物。
久瘀血证顾名思义患病时间比较久，瘀血久踞于体内，非峻猛之药难以动摇其根本，而想彻底消除有形之邪，必须给邪以出路。服抵当汤后会“下”，我认为这种下很有可能是通过肠道、尿道和阴道排出瘀血，如黑便、血尿、阴道排出血块等，当然也可能仅仅出现腹泻，没有明显的出血，这可能是因为瘀血在体内被代谢掉了，最后以相对正常的大便形式排出体外。
用下法治疗久瘀血证有一个非常好的方剂——朴消荡胞汤，此方剂出自《备急千金要方》，治妇人立身以来全不产，及断续久不产三十年者。药物组成为：朴消、牡丹、当归、大黄、桃仁各三铢，细辛、厚朴、桔梗、赤芍药、人参、茯苓、桂心、甘草、牛膝、橘皮各一铢，虻虫十枚，水蛭十枚，附子六铢。煎服法非常讲究，服后“必下积血，及冷赤脓如赤小豆汁，本为妇人子宫内有此恶物使然”。此方包含抵当汤、桃核承气汤，但更复杂全面。朴消、大黄、水蛭、虻虫逐瘀下瘀血；桃仁、牡丹皮、当归、赤芍活血化瘀；桂心、附子、细辛温阳活血；厚朴、桔梗、橘皮、牛膝理气；人参、茯苓、甘草补中。此方虽然用药峻猛，但配伍全面，照顾到正气，确实是一首好方子。
但现代极少有医家应用此方，我很有幸找到了宋孝志老先生的验案。女，40岁，膜样痛经，不孕。月经后期，痛经，疼痛难忍伴冷汗、腹冷，喜热敷而拒按，月经量多，色鲜红，夹杂大量紫红色膜块，排出不畅，排尽后疼痛缓解。月经周期规律，平素乏力、腰酸、头晕、便溏。舌暗淡苔薄白，脉涩。此患者本体虚，寒湿邪气凝聚胞宫，日久形成有形瘀结。予朴消荡胞汤加减。
朴消12g分冲 生大黄9g 炮附子9g 肉桂末2g分冲
桃仁6g 红花6g 当归12g 川芎9g
党参9g 苍术12g 茯苓12g 陈皮9g
经前两天开始服用上方3剂，经后服补气活血方7剂，如此服用3个周期，再服中成药八珍益母丸1个月善后。痛经痊愈，告知怀孕。
宋老虽对原方进行了较大的化裁，舍去了水蛭、虻虫等药物，但仍保留其精髓，逐瘀、温阳、活血、补中、理气。此患者本虚与邪实都很明显，缓和活血药不能解决根本问题，峻猛之药又伤其正气，故处方必须协调好正邪的关系，同时宋老的服法、善后调理也很值得我们学习。
久瘀血证似阳明，久瘀血证需要用下法，给邪以出路才能彻底排出瘀血，而峻猛的逐瘀药确实也兼具泻下、利小便的作用，由此我们也对水蛭、虻虫、大黄、芒硝有了新的认识。瘀血寒证应用大黄、芒硝可以配伍附子、肉桂、桂枝等，虚证应用这些药物时需要配伍补中药，并注意服法及善后。
高佳华，女，执业中医师，中医学硕士，毕业于北京中医药大学，定居于宁波。热爱传统文化淡泊圆融的处世理念，欣赏缓慢自然的传统生活方式。思想开放创新，读书杂，不拘某一医家乃至某一学科。致力于传统中医和传统文化的研究。
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