3 骨盆骨折的急救措施
严重骨盆骨折所致的死亡大都由直接或间接出血引起，有效控制出血、维持血流动力学稳定是降低病死率的首要环节，也是骨盆骨折急诊处理的核心内容[38]。早期处理主要包括骨盆X线片明确诊断、辨别有无活动性出血及排除腹腔内脏器等损伤[21,30,39]。具体措施主要是液体复苏、骨盆外固定以及通过血管栓塞或骨盆填塞止血[6]。
3.1 骨盆带
骨盆骨折患者的骨盆容积明显增大，当耻骨联合分离>5 cm，骨盆的容积可以增加20%[40]。骨盆带固定治疗主要是通过骨盆带的固定恢复骨盆结构，减小盆腔容积，进而达到稳定骨盆环及控制出血的目的[34]。骨盆内静脉出血、骨折端出血在没有骨盆带的基层医院，可使用床单等简单物品对骨盆进行临时固定。但对于血流动力学不稳定的患者，仍优先选择血管栓塞等止血措施。
3.2 抗休克衣裤
充气抗休克裤可使腹内压升高，降低血管壁内外的压力梯度，从而使出血减少或停止；同时对不稳定骨盆骨折也有固定作用，可防止损伤进一步加重。虽然抗休克裤的作用是肯定的，但应该慎重应用，因为长时间充气易引起下肢的筋膜间隔综合征，在松气后也可引起严重的低血压，同时还妨碍多发伤中腹部和下肢情况的检查及血管的处理，救治成功后还易继发下肢深静脉血栓。
3.3 外固定支架和骨盆钳
外固定支架最早用于血流动力学不稳定骨盆骨折的早期管理，通过限制骨折端的移动减少进行性出血量；对于'开书样'损伤患者，外固定支架能恢复骨盆腔容积从而降低腹膜后失血量[41]。骨盆钳主要用于骨盆后环完全断裂的C型骨盆骨折，可为后环损伤的骨盆提供较强的稳定性，操作相对简捷，且可通过旋转变换骨盆钳位置，便于进行急诊或择期剖腹探查术及前环内固定术。
3.4 血管造影栓塞止血
血管栓塞是最有效的处理骨盆骨折动脉出血措施。对于血流动力学不稳定骨盆骨折的急救，血管造影栓塞止血具有快速、微创、止血确切的优势，可以明显降低病死率和并发症。Chu等[1]分析美国2008 — 2010年22 568例骨盆骨折，发现在严重骨盆骨折患者中，应用血管栓塞止血的比例逐年增高。在对ATLS初步评估、X线片显示骨盆骨折同时怀疑血流动力学不稳定的患者，应考虑行血管造影栓塞止血，但对于合并腹部损伤且血流动力学不稳定的患者，应考虑立即行切开手术探查止血[21]。
3.5 剖腹探查填塞止血＋内固定
创伤超声重点评估(focused assessment with sonography in trauma，FAST)阳性发现且血流动力学不稳定的患者，应积极行剖腹探查骨盆填塞术。填塞止血主要是通过直接压迫来自骨盆骨折所致的静脉和静脉丛出血，对危重患者的抢救越来越受到重视。腹膜后骨盆填塞主要通过重建骨盆的'自填塞效应' ，把渗出的血液限制在较小的密闭空间内达到止血[20]。但由于它具有侵袭性且伴有高感染风险而被限制其应用。杨永良等[42]建议对于骨盆骨折，急诊骨盆束缚带固定和大量输血后血流动力学仍不稳定者，早期行纱布填塞术，纠正血流动力学不稳定，从而提高患者的生存率。
4 总结及展望
骨盆骨折急救治疗的核心在于早期DCS，主要包括稳定患者的血流动力学状态及处理各种危及生命的合并伤。各种骨盆骨折治疗方法选择尚缺乏统一的意见，但紧急评估血流动力学及骨盆骨折稳定与否，进行个体化的救治已为公认。遵循ATLS的操作流程及DCO的原则指导，强调院前院内流程一体化、多学科及医疗机构紧密合作及低血压复苏等理念，可以降低病死率，减少严重并发症的发生，并改善患者预后。
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