心脏外科的微创治疗方法

    希波拉底（Hippocorates,约前460—377，古希腊，西医奠基人 ）： 

   医学的干预首先应该尽可能地无损伤；否则治疗的效果可以比疾病的自然病程更坏。 济宁医学院附属医院心脏外科张洪宇

微创心脏外科(minimal invasivecardiac surgery，MICS)是20 世界90 年代后期提出的临床新概念，其目的是减轻手术创伤，加快患者恢复，缩短住院时间，减少医疗费用。MICS 实际上是微创外科的一个组成部分，其技术包括腔镜、介入放射学、介入超声学以及小切口直视手术。现代心脏外科是在20 世纪70年代末，随着体外循环和心肌保护技术的确立才基本成形。

    目前临床上比较成功的MICS 治疗技术包括以下几个内容：

   （1）小切口心脏手术: 这类切口可以保持胸廓的完整性，出血少，对于女性患者切口比较隐蔽，但也存在相当的不足，主要有：主动脉插管比较困难，发生意外需立即行股动脉插管，行主动脉瓣手术时术野的暴露不佳，手术操作压迫右肺以及单肺通气对肺功能有一定的影响。小切口心脏手术在术后瘢痕美观方面的优点是显而易见的，小切口可以明显减小创伤，但也有人认为，尽管切口的减小可以减小一定的损伤，但小切口需要额外的牵引以及因显露不良而致手术时间延长，都有可能增加创伤的程度。小切口并不一定意味着小创伤。单纯追求手术切口的美观，而冒着术野显露差的风险低质量地完成一台心脏外科手术是极其不明智的。目前小切口手术主要应用于某些较简单的先天性心脏病的矫治，而小切口下瓣膜手术亦有开展。

   （2）．电视胸腔镜（VAST）辅助的心脏外科手术: VAST 心脏手术可以提供良好的视野，改善因切口长度缩短而损害的显露效果。VAST 的应用可使最大限度缩短切口的长度。与侧切口相比，VAST心脏手术切口进一步减小，小到4 ～ 6 cm，有学者称其为窗式切口，“钥匙孔”手术。这一手术顺利实施不仅基于胸腔镜技术的发展，还包括一项重要的体外循环技术的发展，即闭式体外循环技术。这是一套通过周围血管（股动、静脉穿刺插管）建立体外循环的导管系统，并实现升主动脉阻断，灌注心脏停搏液以及心内引流。VAST 应用于心脏手术始于20 世纪90 年代初，经过近20 年的发展，其优势逐渐显现，在创伤、恢复、并发症及术后美容效果等方面有着巨大的优势，现以成为微创治疗心脏疾病的重要手段之一。其目前主要应用于以下几个方面：（1）动脉导管未闭钳闭术；（2）房间隔缺损修补术；（3）室间隔缺损修补术；（4）心脏瓣膜置换术；（5）冠状动脉旁路移植术；（6）其他。VAST 心脏手术需要一定的技术支持，不仅包括器械设备以及建立闭式体外循环的常规支持，还需要出现紧急情况时的应急处理方案，这是因为这些问题的存在，使得这类手术的开展有一定的难度，目前，国内开展这类手术的单位还很有限。有人认为右侧胸壁三孔全胸腔镜下心脏手术方法得到广泛尝试，该技术已经相对成熟、已经可以部分代替传统手术成为标准术式，尽管全胸腔镜下心脏外科手术有许多优点，但是还应看到，对于心脏外科医生，腔镜外科是一项全新的技术，前提是必备良好的传统心脏外科基础，全胸腔镜下心脏外科手术更有其特殊要求，学习曲线长是其缺点。结合国内医疗资源的分配以及有限的心脏外科基础，全胸腔镜下心脏手术的推广受到一定限制，但是真正全胸腔镜时代的来临无法阻挡。

   （3）机器人心脏手术：机器人心脏手术实现了不开胸心脏直视手术，最大限度地减少了对患者的创伤。而且，心脏手术完成的更加精确和高效，在心脏外科领域具有重要的意义。我国第一组机器人心脏手术由中国人民解放军总医院于2007 年完成。采用的是最新的四臂da Vinci S 机器人系统（IntuitiveSurgical 公司）。Da Vinci S 机器人系统主要由医师控制台、床旁机械臂塔和视频系统3 个部分组成。手术医师能在较远距离外操纵机器进行手术，机械臂增加了活动的自由度，大大的提高了手术医师的操作能力，能够完成各种高难度的动作，大大增加手术可覆盖范围。但是，缺乏触觉反馈系统是机器人手术的一大缺陷，且机器人辅助系统只是在有限的手术实现了不开胸的目标，装置使手术的时间明显延长，费用增加。尽管当前机器人心脏手术的效果尚无法和传统的心脏手术相比，但其潜在的优势使这个领域正在经历史无前例的发展。

   （4）不停跳心脏手术：非体外循环手术最成功的应用是在冠状动脉旁路术中的应用，这种手术有多年的历史，而近年来各种固定器的应用，使手术更加安全实用。与传统旁路手术相比，此类方法除了创伤小、恢复快以外，更适用于2 次搭桥手术及对体外循环有禁忌证的患者，而对于其他心内直视手术，非体外循环手术尚不太现实。值得注意的是，当出现术中血压下降、体温下降、心律失常、无法判断阻断冠状动脉是否安全、甚至术中心肌梗死等问题应当积极处理，无论是否需要，预急方案以及随时待命的体外循环团队都是手术安全必不可少的环节。

　（５） 介入方法在心脏外科中的应用对于心脏病的治疗，外科的疗效可靠而巩固，但相对而言介入下治疗无疑创伤更少。近十多年来经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)取得了巨大进展，但也仍有某些局限性，在治疗上可与外科手术互补，即所谓的杂交手术。为了减少多次手术的创伤，克服介入器械难以输送的缺点，在开胸后通过经心房或经右室流出道径路置入封堵器或扩张球囊，同时对合并的心脏其他畸形进行“一站式”外科矫正。这种“一站式”杂交手术的核心理念就是由外科医师在开胸后在实时影像学的引导下使用介入器械在心脏跳动下进行心内畸形的矫正，同时使用传统心脏外科技术进行其他附加手术。开胸后“一站式”杂交手术结合了介入和外科技术的优点，而且效果确切，将是未来微创心脏外科学发展的主要方向之一。