I 导读：皮损辨证必须审外查内，或取或舍或合，真正抓住疾病本质。这篇文章中作者用三个病案说明了这个道理。皮损在外，而本质在内，宜治从内；皮损在外，查内无显病，宜治从外；外有皮疹，内有所病，宜内外兼治。
皮肤病的中医辨证论治，与内科病相较，有其特别之处，相当一部分的皮损辨证与整体辨证并非完全符合，这就要求我们必须审外查内，或取或舍或合，真正抓住疾病本质。兹就几则病案加以说明。
皮损在外，而本质在内，宜治从内
樊某，男，20岁，河南财经学院学生。1991年3月30日就诊。患者于半月前右腹部先出一直径2.5cm大小之红斑，边缘隆起，上附糠秕样鳞屑，无明显瘙痒。五天后胸背及四肢近端出现较多同样皮疹，但较之为小，多数大致呈椭圆形，长轴与皮纹一致，大便带血，唇红，舌质红，苔薄，口臭，脉弱。曾在校医院治疗未效。
诊断：玫瑰糠疹。辨证：胃热炽盛，复受外风。治法：泻胃清热，凉血祛风。方药：生石膏30g（另包先煎），知母9g，山栀10g，黄芩10g，生地20g，赤芍15g，丹皮15g，紫草15g，浮萍12g，白藓皮15g，木通6g，生甘草4g。五付，水煎服。
一周后患者笑颜来告：上药服三付皮疹即明显消退，五付尽退。
按：玫瑰糠疹类似于《外科正宗》之“风癣”和《医宗金鉴》之“血疳”。该患者正值弱冠之年，血气方刚，皮损为红斑、脱薄屑，仅就皮损来辨，当属血热挟风，然其血热何故?查其唇红，舌红，口臭，胃热已盛，血热显系胃热所致。皮损仅为现象，胃热乃是本质。故立法泻胃为主，佐以凉血祛风，收效甚速。
皮损在外，查内无显病，宜治从外
黄某，女，24岁，郑州煤田地质学院教师。1992年3月10日就诊。该患者罹痤疮三年，症状较轻，刻下仅面部少数几个痤疮愈后留下之褐红色斑点，曾在其它医院治疗未效。爱美之心甚切，再三要求予以治疗。查其舌脉无异常，饮食、睡眠俱佳。唯面部之褐红斑点而已。四诊合参，辨证为余热未尽，热瘀留滞，宜清热化瘀，方用枇杷清肺饮加减：杷叶12g，桑白皮12g，黄芩10g，黄连5g，生石膏30g，知母10g，赤芍12g，红花10g，连翘15g，川芎9g，生甘草6g。考虑其为瘀热留滞，不宜大力荡涤，故以上方十倍量抓取，交制剂室制成水丸，每服6g，日三次。服药不足一月，面部之斑点尽退无遗。
按：该患者为痤疮愈后之色素沉着斑点，其皮损色褐红，瘀热留滞显而易见。查其舌脉如常，食眠俱佳，并无热象可见。若拘于舌脉，已无证可辨，故舍舌脉而从皮损，采用清解余热，化瘀消斑之剂。再以水丸缓图，既无汤剂苦寒伤胃之虞，又奏热瘀渐消之功，疗效满意。
外有皮疹，内有所病，宜内外兼治
童某，女，56岁，郑州市肉联退休工人。1992年4月21日初诊。患者十余年来全身出红斑，脱白屑，伴瘙痒。始发为少数几块，后逐渐增多，曾多次多处治疗，无明显疗效，近三年皮疹未消退过。刻下臀部皮疹较多，呈点片状，小如黄豆，大如指甲，小腿部皮疹红褐色，大片如树叶，刮之可见薄膜及出血点，纳差，口时干苦，大便数日一行，腰膝酸软，舌暗红，前中部无苔，根部薄黄，舌面有纵横裂纹，脉沉弱。诊断：白疕（寻常型银屑病）。辨证：肝肾阴亏，血热挟风。治法：滋阴降火，凉血祛风。方药：生地30g，玄参15g，沙参10g，白芍18g，地骨皮12g，紫草18g，丹皮15g，炒黄柏10g，当归12g，浮萍10g，乌梢蛇9g，甘草4g，水煎服。
服上方六付，皮疹部分消退，瘙痒明显减轻，皮疹变薄，脱屑减少，大便转日一行，病情好转。又以上方加补肾和胃之品连服35剂，皮疹全部消退，仅小腿留浅褐色斑片，无任何自觉症状，临床治愈。
按：该患者年过半百，且患银屑病十余年，皮疹为红斑、鳞屑，乃不可按常规论为单纯之血热风燥、血虚风燥，否则必致病程迁延或生它变。查其舌苔剥脱，有裂纹，大便数日一行，腰膝酸软，肝肾阴亏之征著明，内外合参，当属肝肾阴亏，血热挟风，宜滋阴降火，凉血祛风。因辨证正确，方药得当，奏效较为理想。
皮损辨证与整体辨证有机结合才能真正揭示疾病的本质，这实际是一种辨证技巧，但这种技巧是建立在一定的临床经验与扎实的中医基础之上的。
笔者临床还遇到一位女性慢性荨麻疹患者，其患病已六年，六年来每日傍晚至夜里即出皮疹，瘙痒难忍，痛苦异常，省内各大医院专家均悉心诊疗过，终无效验。其皮疹较特殊，为米粒至豆大红斑、周围绕一白圈，每个皮疹均如此，且每次出疹前均感觉发冷、寒颜，舌红，苔薄黄。四诊合参，笔者以为其特殊的皮疹即形象地反映了疾病本质，即寒束热郁。必须寒热并用，以温通辛散与苦寒淸热并举，以期寒去热解，疾病向愈。结果用药数剂即明显好转。
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