正如四季论坛第三季桥联裂缝的项目负责人常邵辰老师所说，“解离的心理现象，可以帮助人们渡过艰难的创伤经历；在创伤经历中出现创伤性解离的患者则更可能将解离作为应对生活的一种机制，这可能影响其生活功能；咨询师理解和学习如何处理解离是非常必要的，在临床中识别、跟踪、治疗解离是非常具有挑战的。”，第八讲主题就是关于解离的，关于治疗师如何与复杂性创伤（Complex Trauma）和解离工作，以及相应的评估与治疗的原则。
主讲嘉宾：Kathy Steele
创伤应激障碍是一个谱系，Kathy Steele老师的此次讲座针对的是最复杂的一种——创伤性解离障碍，讲座共分为三大部分，分别是理解解离，解离的评估，解离的治疗原则。
Kathy Steele老师将解离看作，几乎所有创伤幸存者的一个症状，也把解离当作创伤幸存者的一种应对机制。基于此，她首先介绍了历史文献中对解离的主要四种阐述，做这些区分，是关乎创伤性解离治疗的不同的，需要根据不同的解离的情形采取不同的治疗措施：
第一种较具有普适性的解释是，在当下不是可以锚定、当下存在的状态，不能专注，头脑里感觉是空的，不能进行思维，或者脑海里在想着其它的事情；这是关于觉知和意识的改变的，关于注意力问题的。包括，空虚感，思绪的反刍，深度“解离性的疏离”——想不到或意识不到任何事（可能与生理上的停摆有关）。针对这种情况，比较适宜的治疗方式是正念。
另一种看待解离的方式，与上一种是相关联的，完全关闭的反应，当下没有反应的，生理的停摆（生理问题），这主要是由背侧迷走神经反应造成的。针对这种情况，比较适宜的治疗方式是先做神经系统的激活的工作，然后再做正念练习。
第三种，描述的状态是，去人格化的状态，好像是在身体之外存在的感受，感觉不真实的感知，有的创伤幸存者会描述说感觉在做梦、在梦里，可以意识到自己的存在，但感觉不真实，这是（垂直）人格解体（源于感知问题的）的情形，是常见的与创伤有关的体验，在不同诊断类别中很常见。面对这样的来访者，通常采取增强情感耐受力的方法。
以上描述的状态，在任何人群中都是可能出现的，正常人群在压力、疲劳或疾病中也可能有这些表现。这些被称为普通的解离反应，而在创伤性解离中这些症状会很严重而“不正常”。
第四种和以上三种会很不同，是学界最初对解离的定义，自我/人格的解离。解离的、失联的状态会出现在所有人的方方面面，比如在认知上出现问题；而在创伤的情境下，解离不仅发生在认知层面，也会发生在身体层面和情感层面，涉及不同的自我感知，从自体中解离出来，例如，被虐待的小孩，仍然需要面对施暴者和继续日常生活、上学，就可能出现多重身份多重人格的情况；解离的部分可以包括自我状态、部分自我、身份、不同人格、不同存在形式等。
这些解离出来的不同的部分，最终会产生很多内在的冲突，会有那不是我的感觉，或者知道那是我但感觉起来不是我，我不喜欢那部分，我想摆脱那部分。针对这些情况的治疗就要复杂的多，需要解决这些部分之间内在的冲突，使不同部分之间能有更好的整合。
我们每个人都是由一系列的心智和身体状态组成的，这些就是自我状态。自我状态是正常的每个人都会呈现的现象，具有可穿透的边界，不存在显著的失忆，没有独立的自传，在每个不同的状态里，会体验到同一的我，快乐的我、悲伤的我、愤怒的我都是我。我也可以有不同的角色，作为老师的我、作为祖母的我，所有这些都是体验为“我”的，即使某部分未被承认，但仍属于“我”，而不被视为单独的体验。
为了区分，治疗师会询问患者，是否将这些部分体验成属于自己的，如果是正常的自我状态，会说“是的，我知道是我。”，处于解离性障碍中的会说“我感觉不是我，不是我！”；还可以询问部分怎么看待自我的，4岁的那个部分是否承认自己属于成人的我；也会有兴趣询问，这些不同的部分之间是如何对话的，部分之间有什么交流，患者是否尝试和这些部分交流过，如何交流的，可能患者是有所回避的；并去询问以发现在不同的部分之间是否存在失忆的情况，“你知道你感觉到有个4岁的你的存在吗？有什么内在的声音从你心里传出来吗？”。在后面的内容中，Kathy老师列举了不同的问话。
通常有两种组织方式，一种是回避，回避创伤相关的情绪感受，一种是在日常带着这些不同的冲突的部分运行、生活。显然越多的回避会带来越多的问题。
我们需要知道解离的程度如何，这就涉及解离的评估了，让我们随着Kathy老师一起了解吧，包括整体的评估、失忆及相关问题的评估、Schneideria症状的评估。
治疗师也很需要观察，来访者对解离的部分的反应，以及对相关询问的反应。由于存在对部分和解离对象的恐惧性的回避，患者回应解离相关问题时往往会带着恐惧、羞耻等情绪，对于承认解离症状的存在往往是有冲突的，并有所防御（愤怒、回避、鄙视、轻描淡写、攻击治疗师）。
询问失忆相关的情况时，要和一般的记不起来做区分，尤其需要关注和创伤相关的失忆，以及对当下的失忆，这需要多找几个例子以去验证。通常患者会对失忆的部分感到害怕或者羞耻，可能会不承认失忆，但会流露出失忆的相关迹象，有的患者甚至会不记得治疗中发生的事情。这些情形很容易和平常的不记得相混淆，对区分的评估是个挑战。当涉及到不存在强烈情感的时候，去看还是否有这样的失忆现象，这是Kathy老师的经验性评估技巧。还需要考虑的因素是对年长的来访者，是否是年龄的影响。
可以依据的评估包括几个方面，认知方式（细致的还是过于笼统的），当前的物质滥用情况，与年龄相关的记忆力问题，影响记忆的身体病症（如创伤性脑损伤），编码失败（其中有，通过着迷看书，电子游戏等来回避现实，专注在内在世界，“活在头脑里”，恍惚、出神、什么都不想），解离性的编码（编码的记忆对一个部分来说可及，而对另一个部分不完全可及）。
Kathy老师下面为大家列举了一些询问失忆的例句。
关于当下的失忆状态的问题
除了受到酒精或药物的影响以外，你是否曾出现过意识丧失、空白阶段、记忆误差的情况？
你在当下是否有缺失的时间？
关于生活史的碎片化回忆的问题
你对自己的生活记忆有缺漏吗？对你生活史的记忆有些缺失的部分吗？
你记得你的童年吗？这些记忆自什么时候开始？第一段记忆？接下来？下一段？
关于不明出处的所有物的问题
你是否发现物品消失而自己无法解释？ （不像正常的遗忘，例如忘了钥匙放在哪）
你是否发现自己拥有一些文字、绘画或艺术作品，这些必然是自己创作的却记不起过程？
你是否发现自己拥有的物品（如衣服、生活用品、书籍），而你不记得自己得到过
关于漫游的问题
你是否曾发现自己在某处，却不知道自己是如何去到那里的？
关于记不清的行为的问题
你是否曾发现证据，表明你说与做过一些你不记得的事情？
他人是否曾告诉你一些你做出的行为，而你是不记得的？
反常的物品？一个孩子可能拥有的物品？
治疗师需要留意在谈论失忆的时间时，来访者是否明显表现出挣扎、焦虑、恐惧或矛盾；在谈论丢失的时间时，是否存在 '泰然漠视'、最小化、合理化，仿佛它并不重要；是否有夸张的表现，例如，只举出众所周知的经典例子，甚至在访谈时吸引对丢失时间的关注等。
“对失忆的失忆”是强有力的证据，表明在病人当下的意识之外存在丢失的时间。
Schneiderian症状是解离性症状中不同的情形，这些在精神分裂症的症状中也很常见，常见的是幻听，需要区分是精神分裂症症状还是和解离相关的症状。
并非每个解离性身份障碍患者都会有Schneiderian症状，或这些症状可能会随时间来去，或只在特定时间出现（如在夜间）。
下面所列的是Schneiderian症状，这些症状在解离性障碍中会出现，在创伤后应激障碍中也会出现，关注这些症状是为了更好地区分出精神病性障碍。如听到侵犯者的声音，听到小孩哭的声音，在解离中是很常见的。这些症状包括：
思维化声
两个或更多人争吵或交谈的幻听
对病人行为进行评论的幻听
其他幻觉
思维播散（在解离性障碍中不常见）
制造的/造作的？感受、冲动、行为
思维插入或退缩
(躯体）被动状态
妄想性的知觉
出现这些症状的解离性患者不会在人际社交、日常生活工作中带来很多的困难，可以进行正常的语言交流，通常也不会出现古怪的状态，这是与精神病性障碍的重要的区别。
Kathy老师又为大家列举了一些询问Schneiderian症状的例句：
是否存在源于你内在或外部的想法或感觉，你感到并非属于自己？
它们是否似乎超出了你的掌控？
是否有冲动或做出的行为似乎不是来自你的？
你是否曾在你的脑海中听到过说话声、声音或对话？
你是否觉得你的想法被什么东西拿走了，或者想法突然不和谐、突兀的出现在你的脑海中？
关于幻听的不同情形，Kathy老师为我们推荐了Dorahy, M. J., Shannon, C., Seagar, L., Corr, M., Stewart, K., Hanna, D., Mulholland, C. & Middleton, W. (2009)的文献《有无童年创伤史的解离性身份障碍和精神分裂症中的幻听：相似与差异》（神经和精神疾病杂志, 197, 892-898.）。
这项研究研究的是声音的性质的不同，得出了部分结论，解离性身份障碍患者比精神分裂症患者更有可能：
在10岁前听到说话声；
经常听到说话声，有时持续地听到；
听到来自内部及外部的声音，外部的声音相较少见（3%）；
听到两个以上的不同的说话声；
同时听到儿童及成人的声音（听到小孩子的声音在精神分裂症中是不常见的）；
听到说话声中有关于自己的对话；
听到与过去某个人有关的说话声；
而且话语声通常可以与病人及治疗师互动，可以对话，这在精神分裂症中是不常见的。
针对患者对创伤的恐惧、回避进行工作是必须的，这是一个主要的治疗目标，是稳定化过程的一部分。这些恐惧可能表现为：
对内在体验（想法、情绪、感知、愿望、需求、幻想、梦等）的恐惧
对解离部分的恐惧
对依恋和丧失的恐惧
对创伤性记忆的恐惧
对变化和适应性冒险的恐惧
这些恐惧会造成强烈的回避心理和行为，并伴随着羞耻感。对于这些的治疗工作会有更大的挑战。
接下来Kathy老师介绍了复杂性解离障碍的治疗原则：
聚焦过程而非内容；
帮助病人待在可耐受的范围内；
认可并利用病人当下的主观体验（“在我们谈话时，你能注意到自己现在发生了什么吗？”）；
平等对待所有的部分，系统地看待不同的部分，不把任何部分当作单独的人来对待
共情地将阻抗视为保护，保持好奇心是有帮助的；
不要试图'摆脱'或'压制'部分，不是要消除掉不同的部分的，真正地理解每个部分的功能；
始终反观整个系统（'那么，当我们在谈论时，所有的部分都怎么样了?”“各部分对我们的谈话怎么看？”）；
关注部分间的矛盾；
专注关系的活现（移情和反移情）；
关注治疗关系，与病人一起修复裂痕；
保持一致和可预测，但非随时随地都可及；
谨防照顾和拯救，保持最佳的距离即合作的姿态，保持清晰的边界，不越界。
解离的症状和主诉问题（抑郁、焦虑等）之间的关系及处理：需要搭建解离和主诉问题之间的关联，从来访者想开始的地方开始工作，会使来访者更有信心、更愿意参与治疗，之后再进一步工作；
整合的“样子”：整合是必然或需要经历的过程，调整自己的功能和过程被解离破坏了，可以先帮助各自不同的部分彼此看到彼此、看到彼此的功能，达成一些共识，使各部分互相交流、合作，使来访者不再害怕整合；
边界及确立边界：治疗的频率适当、稳定，每周一到两次，超过这个频次可能激活来访者渴求的依赖性的依恋，涵容解离的部分是困难的，所以出现延时的现象，以及会谈之间的联系，发邮件、打电话、发信息等联系咨询师，不能成为常态。破坏边界、突破边界可能是来访者想回避治疗。
解离与强迫性（思维）症状的共性和区分：强迫性的想法，也通常会让患者感觉害怕、不想要，但不会把想法体验成另一个整体的存在；而对于解离障碍的患者会认为那些想法不是自己的而是另外一个人的，会给予这些想法一个更大的实体性的存在，而其他经常伴随出现的如失忆等症状通常不会在强迫症患者身上看到。
一个半小时的讲座时间已到，意犹未尽，可能未尽的还有时间，还有对解离对创伤的探索和学习。。。
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