医保控费把用药裁决权给了医院

■本报记者 杨俊坚

　　

　　

　　安徽50个品种被重点监测，云南发布了辅助用药限制名单，江苏跟风进行药物使用调控……随着各类文件的下发，医保控费进入全新阶段，医院用药结构调整或步入实质推进期。

　　出于推进医院端合理用药的需求，近一年来，从中央到地方纷纷下发各类文件，对医院用药进行调控。与过往多次调控却未取得明显成效不同的是，新一轮的调控结合了医院发展及内部管理的各项终端指标，将药品逐渐从医院收益端变成成本端，医院主动进行的用药调整大幕逐渐拉开。

　　值得关注的是，政府取巧地规避了辅助用药等争议较大的议题，以重点监控品种的形式要求医院对某些产品进行重点监督，而放弃过去惯用的直接行政干预方式，希望在控制医院最终用药局面的情况下，让医院内部自行发挥自我调整作用。对于企业而言，这种自我调整，涉及到具体品种的生死存亡。如何继续取得医院和医生的信任成为新的议题。

　　

　　医院主动推进

　　

　　据记者了解，近年国家出台了多项措施促进医院合理用药，解决大处方和药物滥用问题，然而抗菌药物限用后，抗肿瘤药物和免疫调节剂等品类迅速在医院用药比重中快速上升，医院用药金额靠前的占据大半江山。一方面是发病率提升、医保水平提升、疾病预防能力提升和医疗水平提升等因素综合形成的疾病治疗需求快速提升；另一方面，因为契合医院原来的利益需求，部分药物在多个病种和科室大量使用，尽管各医院内部也进行相应的管理及限制，但由于涉及太广泛的利益面，一直未见明显成效，致使药物的滥用情形也确实存在。

　　然而从采访情况来看，相较过去一个明显的不同是，比如肿瘤药物等产品生产商对近期以来医院或地方重点监控有关品种的政策异常敏感。似乎，医院药品结构将要进行较大调整这一观点已经成为较广泛的共识。

　　国家卫计委等五部委日前联合下发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，提出到2017年底，公立医院医疗费用控制监测和考核机制逐步建立健全，个人支出占比逐步降低。为减少不合理医疗医药费用支出，需要大力推动医保控费。此前，安徽省下发《关于建立重点药品监控目录预警管理制度通知》，强调建立全省价格高、用量大、非治疗辅助性等重点药品监控目录；8月，云南下发《关于开展临床合理用药问卷调查的通知》；9月，传闻北京医疗机构收到北京市医管局通知，将部分药品确定为“辅助用药”管理，要求医疗机构在使用中注意用量。

　　而在医院端，广东和北京有关大医院药学部主任均告诉记者，主要原因是国家持续对医院科学合理用药的要求和标准不断提高，加之医保控费之下，总额预付、临床路径和按病种付费等政策使得医院药品逐渐成为成本，这使得医院自身的利益导向发生转变，开始从学科建设和临床需求等角度出发，对药品采购和使用体系进行重新构建。

　　广州某三甲医院药剂科主任告诉记者，作为全国医疗中心，广州三甲医院预计药占比在40%左右，上海略低，北京则可能达到45%，按照正常要求要实现30%左右的目标，在取消药品加成、提高医疗服务价格等系列措施之后，必然仍会面临很大的压力，可以说，拿药品采购和使用端“开刀”不可避免。

　　

　　谁的生死战？

　　

　　北京、云南、安徽、苏州……一系列医改重要试点城市措施让有关企业压力骤然加大。

　　由国家引导、地方推进、医院执行的系列措施的落地已经是必然。媒体大量报道如中药注射剂、辅助用药、中成药等有关产品会受到巨大冲击，对于企业而言，会真的就是一场生死战？

　　从近段时间的采访摸底中发现，大企业大品种厂家相对而言淡定许多。丽珠集团总裁陶德胜坚信，对于肿瘤疾病而言，“红花需要绿叶”，支持性药物的使用是必不可少的，一些其他药物同样在某些科室是必要的，这是临床切切实实的需求。

　　从采访情况来看，企业主要希望表达两个观点，一是国家加强药物合理使用非常有必要，特别是在医保基金吃紧背景下，对一些药物的滥用进行整顿可以理解并支持；二是地方需要更准确地理解国家层面的意图，大家滥用并非不允许药物使用，切忌“一刀切”而伤及无辜，通过行政手段进行某些强制限制同样不科学，疾病的治疗和用药仍需将选择权交给医生和医院。

　　而将选择权交给医院和医生，或许也正是决定这场药品结构大调整真正对企业杀伤力有多大的关键所在。

　　从政策层面，仔细研读各试点城市下发文件可以发现，地方主管部门并没有强制要求医院某些品种的使用必须控制在什么范畴之内，转而强调从用药金额的占比、金额排名和处方点评等指标进行尾端事后调控。

　　也就是说，在一系列行政指标之下，医院开始主动大力度进行临床用药规范整顿，推进合理用药，从而导致药品结构调整，而主管部门调控的同时又将实际权力下放到医院，辅助用药或者是所谓的“神药”，最终的审判权其实仍然落到了医院手中。而医院不可能不顾及临床需求而单纯向用药金额大、排名靠前的产品出手，足够的临床数据支撑、广泛的用药基础成为能否继续在医院市场保持地位的根本。

　　那么，从当前医院用药市场情况来看，将有很大一批用药金额较大、可能被地方归为辅助用药的产品，即便会因某些医生权限被限制或者科室用药被限制而受到影响，但其多年的临床基础和医生信任度仍然有足够能力保障其不会被大幅度踢出医院和科室用药范围。

　　“但是，尽管医院对用药结构的调整有着强烈的诉求，院方对用药目录的清理仍显谨慎，医院内部也存在很大压力，除非国家再出台如抗菌药物限用这样强制性的政策，在没有强大外力推进的情况下，用药结构调整将会是缓慢的过程。”北京某医院药剂科主任如是说。